新产程标准对初产妇潜伏期活动管理及分娩体验的效果观察

石姗姗

《新产程标准及处理的专家共识》（2014）提出[1]，第一产程中初产妇潜伏期延长时间大于20 h，若缓慢但有进展时不作为产妇剖宫产的指征；活跃期停滞；宫口停止扩张时间大于6 h；第二产程中产程延长时间大于3 h认为产程无进展。其主要是为了减少医疗干预 ，促使安全分娩，使适宜阴道分娩孕妇的试产时间充足。另外，支持临产妇待产过程借助安全便捷的活动形式配合分娩辅助设施在减轻宫缩、腰背痛二者都有的复合痛[2]、促进产程、纠正轻微胎方位异常方面收获了一定的成效[3-5]。实际工作中，新产程观察时间增加，护理的困难度和潜存的风险骤然上涨[6]，需要助产士具有较高的专业技术能力以及较强的人文意识，使其内心产生一种安全感和满意的分娩体验。本研究探讨新产程标准对初产妇潜伏期活动管理及分娩体验的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年7月—2018年6月在我院定期产检并入院待产的临产初产妇200例为研究对象，纳入条件：年龄＜40岁，民族为汉族，计划内低风险足月妊娠、单胎、孕37～41周，并且建立围产期保健手册，孕37周之前自愿参与我院组织的孕前课程活动；产科四部触诊，辅助超声检查明确了单胎头位；胎心监护无异常；妊娠合并胎膜早破，阴道流液量比较少，先露平坐骨棘，已经获得了产科医师的同意；无认知障碍，以往没有发生过肢体及脊椎损伤，未使用麻醉镇静药品；知晓并且愿意加入此次研究活动中，对于研究者的身心评估及访谈可以接受，具有阴道分娩的意愿；基于对安全性的思虑，要求有家人陪伴。在研究期间表现出发生产科并发症倾向并且需要接受产科医师帮助的予以排除。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。按照年龄、接受教育水平、体质量、身高、BMI、职业、孕前教育、产时活动等匹配的原则分为对照组和观察组，各100例。 对照组年龄27.96±3.06岁；接受教育水平：研究生及以上12例，大专及本科60例，高中及以下28例；体质量 67.09±4.59 kg；身高 160.90±5.16 cm；BMI 25.96±2.13 ；职 业：非固定26例，固定 74例；孕前教育：偶尔参加36例，一直参加64例；产时活动：不需要者8例，需要者92例。观察组年龄27.80±2.95岁；接受教育水平：研究生及以上4例，大专及本科 64例、高中及以下 32例；体质量 67.69±4.10 kg；身高161.48±4.96 cm；BMI 26.02±1.83 。职业：非固定 28人固定 72例；孕前教育：偶尔参加者32例、一直参加者68例；产时活动：不需要者4例、需要者96例。两组产妇上述因素比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 收集资料 基于一般问卷调查、现实状况分析、文献查证设立具体的方案。在实际施行之前和产科医师进行深度互动，掌握受试者临床和人口资料信息。以访谈的方式了解孕期活动状况 （每周5 d， 每周活动时间不少于30 min）主要涵盖了交通出行、锻炼、娱乐及工作形式。课题组成员综合评估入室临产初产妇能够开展阴道试产：潜伏期[7]出现了规律宫缩；阴道有少许的血性分泌物，感觉下腹坠胀；复合痛VAS评分≥4分；对生命体征、产程进展、胎儿的基础性状况加以记载。对两组离床活动之后30、60 min的身心状况进行评价[8]。

1.2.2 产程管理 临产后进入待产室， 室内播放轻缓音乐，设有多功能待产床、软垫及规格多样的分娩球。

（1）对照组：通过阴道试产的孕妇按照Friedman产程标准开展常规的护理活动；产程进展基于《妇产科学》第8版教科书进行判定，即将第一产程潜伏期定义成从规律宫缩起一直到宫口扩张为3 cm，多为8～16 h，但是潜伏期长于16 h则为延长。在这个过程当中，助产士需要向产妇提供身心支持，倘若产程没有出现较为显著的进展则需告知医师，采取医疗干预：人工破膜、运用镇静药和催产素，一旦发现胎方位不正常则要督促产妇变换体位。

（2）观察组：实施新产程标准管理：①每4～6 h监测胎心1次，每2～6次行宫颈内口探查；②根据产妇需求实施导乐分娩、陪伴分娩及镇痛分娩，以宫口开至6 cm为活跃期起点，活跃期处理原则：持续胎心监护，每2～4 h检查宫颈开口情况，若宫缩正常不干预，若宫缩乏力（即宫外压未达到60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），宫缩间歇期未达到2～3 min）则行人工破膜，并给予乳酸林格液 500 ml+宫缩素2.5 U静脉滴注，强化宫缩。第二产程：指导产妇自主用力、行自由体位分娩，如可取骨盆摇摆辅助，对臀部进行慢慢摇摆，该体位与下蹲姿势较为接近，能够使骨盆的横径有所加大；家属背对产妇坐于另外一个产球上，使后者侧脸贴于背部，这样的互动不但能够使舒适感得到提升，而且可以使二者的亲密感大增。宫口扩张4～6 cm前：在这个阶段，胎头的下降及旋转颇具意义；帮助胎儿旋转，腹直肌弹性较佳，身体朝着前方倾曲，尽可能向前靠膝，双膝跪在比较薄的垫枕上保持膝跪姿，把双手、头以及前胸都靠于产球上，上半身保持前倾式，全身肌肉放松，对臀部进行有节奏的摆动；腹部肌肉松弛或者悬垂腹，胎儿重心或许会移到母体的前方，宫缩的时候下半身依旧保持蹲位，而上半身朝后靠于陪产者或者产球上，也就是保持半坐卧位姿势，从而使胎儿重心移向后方，使其身体纵轴和母体骨盆轴相同，宫缩间隙的时候，以双手将腹部拖起来，站立以匀称的速度进行行走活动。若宫缩乏力人工破膜后给予乳酸林格液 500 ml+宫缩素2.5 U静脉滴注加强宫缩。剖宫产指征：宫口扩张至 6 cm后停止扩张4～6 h，未实施硬膜外麻醉的产妇第二产程＞3 h，实施硬膜外麻醉产妇第二产程＞4 h，且出现胎儿宫内窘迫。

1.3 观察指标

1.3.1 复合痛、下腹部压力 选择运用自我描述结合直观模拟评分法（VAS），以一条长度为10 cm的水平线，0～10 cm由低到高分别代表 0～10分（自无至重），产妇按照自身的实际感觉对宫缩痛、腰背痛、下腹部压力对此三项进行标记。

1.3.2 焦虑及满意度评价

（1）焦虑程度：选择运用焦虑视觉模拟尺（VAS-A）来进行测量[9]，它是一条长度为10 cm的水平线，最左端的0代表没有焦虑，最右端的10表示重度焦虑，总分值为0～10分。

（2）满意度：将自行拟制的满意度调查问卷发放给产妇，邀请其及家属基于现实状况来表达出自己对分娩经历的满意程，运用评分的方式，1分表示十分不满意，10表示十分满意。所有研究对象的问卷调查表全部收回，有效率为100%。

1.3.3 分娩母婴结局 包括分娩方式和时长、新生儿Apgar评分、产后2 h出血量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组产妇监测指标比较

较对照组而言，观察组活动后30 min与60 min，复合痛及焦虑水平明显降低，差异存在统计学意义（P＜0.05）；在下腹部主观压力所得分值方面明显升高，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后两组产妇监测指标比较（分）

2.2 两组分娩结局比较

观察组自然分娩人数多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；分娩时间、产后2 h出血量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2，表3。

表2 两组分娩结局比较

表3 两组产妇产后2 h出血量、满意度及新生儿Apgar评分比较

3 讨论

3.1 新产程标准的应用对分娩质量的影响

Friedman产程标准在分娩进程方面的要求十分苛刻，医疗干预和诊断都显得过多[1]，从而增加难产率。本次研究活动选用的是新产程标准，结果观察组自然分娩人数多于对照组。究其根本，可能是潜伏期采取骨盆摇摆辅助，通过借助重力作用促使胎儿与母体骨盆相顺应，从而完成胎先露下降及旋转，从第一产程顺利地过渡到接下来的第二产程，这一结果和潘敏等[10]、王静敏等[3]的探究结论较为相近。此次研究活动在临产前期将对产妇孕期体能储备状况的评估作为关键，遵从所选用的标准给予产妇的本能，对于体位、活动强度及时间的自由选取十分有益，能够使产妇的自信得到强化，从而提升顺产率。与此同时，在分娩时长方面，较对照组而言，观察组也显得更短，具体缘由如下：①课题组组员和产妇及其家属进行沟通，使其对分娩知识加深印象，从而在进入产房之后能够更好地配合，就算产程进展较慢，仍然能够进行阴道分娩。②在整个产程当中都贯穿着对姿势的自行选取、放松身体、语言支持。③潜伏期宫口扩张速度较慢，抱有乐观的心理将会有助于宫口的扩张，而且还能够减轻疼痛感。④伴随产程进展产力慢慢增加，选择运用臀部摇摆及陪产者密切接触的方式，不但对胎儿的顺利下降及旋转十分有益，而且还能够提升产妇的幸福感。结果还表明，体位交叉变化造成产力，能够减短产程，使产后出血的发生概率下降，这与有关资料[8]所指出的产时需要动静相结合可以使体力得到较好保存相一致。⑤两组新生儿1 min、5 min Apgar评分均未出现新生儿窒息事件，这与陈慧娟等[11]所指出的对母体体位进行更改可以使胎儿氧供增加大致相同。

3.2 新产程标准的应用对身心状态所产生的影响

Friedman产程标准在潜伏期无显著进展时给予了太多的干预，操作次数较多加重产妇不适感，易于引发消极情绪。从本次研究结果可知，两组不同时间的复合痛得分比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。观察组按照不同的阶段产妇自行采取舒适体位，同时辅以分娩球，不但能够引发有效的宫缩，并且还能够提升体位舒适度，与有关资料结果一致[12]。研究提示适度的活动可以增加宫缩频率、下腹压力，而对于异常胎方位的纠正必须基于充足的产力。本次研究活动设立了极为宽敞的活动空间，并且邀请家属陪伴产妇，由专业的助产士引导及示范产妇下床活动。有研究指出，过小的空间难以激发待产妇下床活动的意愿[13]。金栩冰等[14]对运用跪位方式减缓第一产程分娩时腰痛的实际成效进行了探究，在干预5 min时与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是在10 min时能够明显地感受到腰痛有所减轻。本次研究所得出的结果与下述因素之间存在一定的关联性，临产妇活动30 min时已经发生了多次宫缩，改变体位能够有效地减轻腰背疼痛。结果显示虽然观察组阵痛频率增加持续时间比较长，但是较对照组而言，在主观疼痛评分方面比前者低，这与多个体位相结合运动之间存在关联性。黄秋明等[8]纠正枕后位的方式也验证了改变体位能够造成比较强烈的宫缩，产妇自己感觉到比较舒适。此次研究表明，大部分产妇对于产时活动都十分认可：在活动20～30 min之后，身体出汗少许，宫缩痛、腰背痛都有所减弱，与有关报道一致[7]。

3.3 新产程标准的应用对情绪和满意度的影响

因为Friedman产程标准在潜伏期有着比较多的医疗干预，所以助产士没有过多的时间与产妇互动。本次研究结果表明，在活动之前，两组的焦虑得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是在活动后，观察组的焦虑水平低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。钱夏柳等[15]指出在陪伴之时应将管理及不间断的质量提升作为关键，只有如此，才能够与产妇的实际需求相契合。本研究借助待产体位图指导产妇选取体位，提倡其与陪伴者进行密切接触。疼痛会对焦虑状况产生较大的影响[7]，活动后，观察组的复合痛大大减缓，焦虑水平明显下降。刘俊等[16]和李倩娇等[9]的探究结果表明，下床活动有益于身体平衡协调能力的提升，对于产程进展十分有帮助，可以使焦虑情绪得到缓解，增强分娩控制感。结果表明，有家属陪伴的产妇更倾向于下床活动，并且反馈多个体位活动的舒适感强于较长时间的卧床，在专业人员的科学指导下，产妇对于分娩知识有了更多的了解及认识，自控感也得到了提升，两组的满意度比较差异存在统计学意义（P＜0.05），这和田晓辉等[7]结论相同。本次活动的所有研究对象都接受过孕前教育，提示即使在孕期对有关知识有所掌握[17]，若想使产科质量得到大幅度的提升则需运用新产程标准，并且鼓励产妇进行适度的活动[18]，提高干预成效。

综上所述，将新产程标准应用于潜伏期的管理中，可缓解分娩中的不适，缩短产程，提高自然分娩率和满意度。