量化评估早期四级康复训练在重症脑外伤机械通气患者肺功能恢复中的应用

林瑞端 王伦 华美芳

临床上交通事故、打击伤等是脑外伤的主要原因，由于该病起病急，病情危重，进展迅猛，且常常合并严重意识障碍，极易出现呼吸循环障碍，特别是重症患者病死率较高。临床上辅助机械通气为抢救患者并给后续治疗提供了有利条件，但对于脑外伤患者而言，由于大脑受到损伤，辅助机械通气可能增加呼吸机相关肺炎及拔管困难等风险[1]，因此如何提高患者拔管率，降低并发症，改善患者肺功能是临床重点关注问题之一。早期四级康复训练是根据患者的不同意识状态给予不同训练的康复方案，该方案从患者存在意识障碍到逐渐意识清醒过程出发，结合患者病情及心肺功能制订个体化、渐进性的康复训练计划[2]。量化评估是临床护理工作中为提高护理质量，对患者进行准确的综合评估后实施护理干预的方法[3]。本研究探讨重症脑外伤机械通气患者进行量化评估后实施早期四级康复训练的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年8月—2020年6月医院收治的重症脑外伤行机械通气的患者86例作为研究对象，纳入条件：年龄≥18岁；单纯脑外伤；住重症监护室(ICU)时间≥7 d；机械通气时间≥3 d；格拉斯哥评分(GCS) ≤8分；病情相对平稳；符合机械通气适应证[4]；患者或直系亲属签署知情同意书。排除条件：既往明确呼吸系统疾病或四肢运动障碍者；影像学提示此次脑外伤已经影响肢体运动者或直接损伤呼吸系统者；接受心肺复苏治疗者；合并严重肝肾功能不全者；合并凝血异常、恶性肿瘤、免疫系统疾病者；合并精神行为异常或认知障碍者。按组间基本特征匹配原则分为观察组与对照组，各43例，观察组中男27例，女16例；年龄18～77岁，平均47.34±5.34岁；脑外伤原因：车祸25例，摔倒12例，其他6例；GCS评分：＜3分20例，3～5分15例，6～8分8例；对照组中男21例，女22例；年龄18～76岁，平均47.52±5.53岁；脑外伤原因：车祸27例，摔倒7例，其他9例。GCS评分：＜3分14例，3～5分18例，6～8分11例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

两组患者入ICU后均积极给予营养、抗感染、镇静等对症支持治疗措施。对照组给予常规护理措施：床头抬高30°、监测生命体征、定时翻身拍背、必要时吸痰、健康宣教等。观察组在对照组基础上给予量化评估的早期四级康复训练：

（1）建立康复训练小组：包括2名康复师、6名高年资护理人员，其中包括1名护士长。康复师负责对护理人员进行康复动作、康复方法的培训，护理人员负责在康复师指导下进行患者的具体康复动作。

（2）患者入ICU后第2天即开始进行四级康复训练：根据患者病情、心肺功能等给予个体化康复训练。具体量化四级训练方法为：第一级为患者意识障碍情况下，所有康复运动在康复师或护理人员的协助下进行被动运动，上肢抬举训练、下肢蹬车训练等；同时对四肢各个关节进行伸展、屈曲运动，每个运动重复10次，每日进行2次。第二级为患者意识恢复情况下，患者可以保持较长时间的清醒状态，配合完成简单的交流及动作，康复师或护理人员要求患者进行简单运动，如四肢抬举、握手、足背屈等，并给予相应的辅助，每次训练20～30 min，每天2次；同时康复师按顺时针方向进行腹部按摩，重复10～20次。第三级为患者意识清醒情况下，鼓励患者主动完成上肢抬举、下肢蹬车运动，努力坚持主动运动15 min，每天2次；根据病情鼓励患者尽可能端坐位，时间以1 h内为宜。第四级为患者意识清晰情况下，在患者较好的完成第三级训练下，协助患者站立并离床，转移坐到椅子上，每天2次，时间以1 h内为宜。上述康复训练方法至少持续至患者出ICU。

1.3 观察指标

比较两组拔管时间、住重症监护室(ICU)时间、住院总时间及深静脉血栓、压疮等并发症发生情况，采用功能独立性评价量表(FIM)评价患者入ICU时及转出ICU时生活质量，并记录入ICU时、出ICU时两组肺功能指标。

（1）FIM[5]：包括运动与认知2部分，再具体分为自理能力、括约肌控制、转移及行走4个运动维度与交流、社会认知两个认知维度，其中运动量表总分91分，认知量表总分35分，得分越高提示生活质量越好。

（2）肺功能指标：包括第1秒肺呼气容积（FEV1）、第1秒肺呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼气峰流速（PEF）、深吸气量（IC）、残气量/肺总量（RV/TLC）、最大自主通气量（MVV）等。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用的t检验；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

干预后，观察组拔管时间、ICU时间、住院时间、病死率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者入ICU时和出ICU时生活质量比较

入ICU时两组生活质量得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出ICU时，两组患者生活质量得分均较入ICU时明显提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者生活质量比较

2.3 两组肺功能比较

入ICU时两组肺功能指标比较，差异无统计学 意 义（P＞0.05）；出ICU时 两 组FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC、MVV、RV/TLC均有所改善，且观察组各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肺功能比较

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

临床上重症脑外伤主要是指已经存在意识障碍的颅脑损伤，该类患者病情常常危重而多变，需要密切观察、全面准确评估病情，以便及时给予抢救治疗。重症脑外伤患者由于脑组织的破坏多合并有不同程度的中枢性呼吸功能障碍，且意识障碍同时会增加患者误吸发生肺部感染甚至窒息的风险，常需要辅助机械通气[6]。有研究报道，重症脑外伤机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的风险高达70.0%，病死率高达69.0%[7-8]。虽然机械通气为重症脑外伤患者的治疗提供了有利保障，但其可能的不良风险亦比较高。在积极治疗原发病同时，促进重症脑外伤患者肺功能恢复对降低相关并发症、缩短拔管时间有重要意义。

本研究发现观察组拔管时间、ICU时间、住院时间及死亡率均低于对照组。提示量化评估后给予早期四级康复训练不仅有效降低了患者病死率，而且明显促进了患者病情恢复。分析认为早期四级康复训练不仅包含了患者意识障碍到意识清醒的整个过程，避免了患者因意识障碍而缺乏肢体运动的不足[9]。此外患者意识清醒后仍有加强康复训练的阶段，患者清醒后该康复训练以患者自身情况为基础，鼓励患者力所能及地主动完成相应的运动训练，可以有效提高患者的主观能动性。随着患者各方面技能的恢复，有效降低了病情恶化造成的死亡风险。

目前随着民众生活水平的提高，单纯的医疗效果已不能满足民众对疾病预后的要求，生活质量是患者及家属对疾病治疗效果的又一重要指标。脑外伤患者由于脑组织损伤，因此会存在不同程度的神经功能缺损，进而对日常的生活质量造成影响。本研究采用FIM量表作为评价手段，该量表包括运动与认知两部分，不仅对患者的运动能力进行评估，且对患者的社会功能进行评估[10]，结果发现给予量化后早期四肢康复训练的患者出ICU时运动及认知得分均高于对照组（P＜0.05）。可见量化后早期四肢康复训练不仅对患者的运动功能有直接的促进作用，且运动功能的更好恢复可间接促进患者社会功能的进一步恢复。

肺功能是评价机械通气患者是否可以有效拔管的主要指标，本研究发现观察组患者不仅拔管时间早，且拔管后肺功能各项指标较对照组仍有更好的提高。缪艳翎等[10]研究亦发现，早期四级康复训练可明显改善机械通气患者FVC及FEV1/FVC。但该研究仅分析了肺通气功能，未分析肺换气功能。本研究发现，出ICU时观察组FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC、MVV均高于对照组（P＜0.05），RV/TLC低于对照组。可见肺换气功能同样在早期四级康复训练中得到了较好的恢复。分析认为量化评估以严格、准确为基础，避免过量引起不适或未达量效果不佳[11-13]。本研究首先保证重症脑外伤机械通气患者正常的生理活动，在准确评估患者耐受力的前提下，即量化评估后给予康复训练，可以提高患者康复训练的依从性及自信心；同时量化评估后的渐进式训练同样可以促进肺功能缓慢恢复[14-15]。

本研究进一步分析并发症发生情况发现，观察组并发症的发生率明显低于对照组。与黄秀芳等[16]研究结果一致。分析认为早期四级康复训练在渐进性促进四肢肌力恢复同时，有效缓慢的促进的血液循环，进而降低了深静脉血栓形成及压疮的发生。

综上所述，本研究显示，量化评估早期四级康复训练可以更好地促进重症脑外伤机械通气患者肺功能恢复，缩短病情恢复时间，不仅降低了病死率，且通过改善患者运动功能及认知功能提高了生活质量。