集束化护理干预在老年髋关节置换术患者中的应用

许雅芬

髋关节置换术在临床上主要用于治疗髋关节功能障碍，通过手术将患者受损髋关节置换为人工假体，重建患者关节功能，从而改善患者生活质量。髋关节置换术具有一定创伤性，且患者多为老年群体，合并较多基础疾病，机体机能较差，术后并发症的发生风险较大[1-2]。深静脉血栓（DVT）是髋关节置换术后常见的并发症类型，老年患者由于血管脆性较大，血液黏稠，术后长时间制动，因此容易出现下肢深静脉血栓[3]。下肢深静脉血栓的发生可降低手术疗效，延长术后恢复时间，需加以预防。集束化护理方案是将循证基础操作以及护理措施进行整合，针对某种难治疾患进行护理，有效优化了医疗护理服务[4-5]。本研究将集束化护理应用于老年髋关节置换术后，目的是降低深静脉血栓发生风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年12月—2019年12月医院收治的老年髋关节置换手术患者82例为研究对象，纳入条件：年龄在60岁以上；均符合髋关节置换手术适应证；患者知晓研究内容且同意参与。排除条件：合并严重脏器功能不全；精神、交流、意识等方面存在障碍；存在出血性倾向。按照组间基本特征相匹配的原则分为对照组与观察组，每组41例。对照组中男28例，女13例；年龄61～88岁，平均71.02±0.12岁；疾病类型：股骨颈骨折33例，股骨头坏死8例。观察组中男27例，女14例；年龄60～86岁，平均72.10±0.35岁；疾病类型：股骨颈骨折30例，股骨头坏死11例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 常规对入院患者的自理能力、神志状态等进行评价；发放术后血栓预防相关手册，并以口头宣教的形式指导患者预防深静脉血栓的发生；术后指导患者开展功能训练：足背伸屈、膝关节屈曲、下床活动；遵医嘱指导患者开展物理、药物预防，指导出院患者用药。

1.2.2 观察组 采用集束化护理模式，具体方法如下：

1.2.2.1 建立集束化干预小组 成员包括副主任医师2名，骨科护士长2名，专科护士4名。副主任医师担任诊治工作和督促下级医师开展干预措施；骨科护士长担任骨科专科护士的技术培训，并指导骨科专科护士的工作，定期开展案例讨论，组织护理查房；骨科专科护士负责落实相关干预措施，并评价实施成效；护理研究生负责资料收集、文献查找以及数据统计。

1.2.2.2 制定质量控制表 执行小组三级质量控制，严格督导护士、医生落实深静脉血栓预防工作。制定深静脉血栓预防质量控制表，由护士栏、医生栏、预防措施栏、健康教育栏组成。护士栏事项为是否了解血栓风险评估分值、危险因素的预防；医生栏事项为确定深静脉血栓动态评分的准确性、是否及时开具深静脉血栓预防医嘱；预防措施栏事项为是否落实床上足背伸屈运动、膝关节屈曲训练、早期下床活动、气压泵使用、弹力袜穿戴的指导工作，患者在低分子肝素或低剂量肝素治疗方面是否依从，是否做好患者抗凝药并发症的监测工作；健康教育栏事项为患者是否了解运动的重要性，是否了解仪器操作、抗药物作用、药物有关事项等。

1.2.2.3 方案制订与实施 查阅老年髋关节术后深静脉血栓影响因素的文献资料，并对常规深静脉血栓预防措施进一步优化，结合医院实际情况、患者病情制订集束化干预方案，方案细分为以下几点：

（1）危险因素评估：记录患者入院、术后24 h内Caprini血栓风险因素评估分值，≤1分即低危，2分即中危，3～4分即高危，≥5分即极高危。将分值超过3分的患者纳入预防血栓工作表。高危、极高危患者采取基本预防、药物预防、物理预防联合模式，中危、低危患者采取物理预防配合下地活动。

（2）功能锻炼：内容包括患肢抬高、小腿按摩、深呼吸、膝关节屈曲、下地活动，对功能锻炼的具体方法、时间以及强度加以规范，应用功能锻炼量化卡记录进程。术前开展床旁一对一功能训练指导，术后结合耐受程度对运动量进行调整。

（3）饮水指导：对心脏、肾脏正常患者制定饮水计划，8：00—12：00饮水量为100 ml、14：00—18：00饮水量600 ml、18：00—20：00饮水200 ml，可用汤、果汁替换。饮食量依据患者耐受程度进行调整，护士负责督促和记录。

（4）物理预防：手术当天、术中、术后指导患者使用弹力袜，每天上午采用间歇充气加压治疗，持续2 h。护士定时检查物理预防事项的落实情况。

（5）抗凝药物的预防：及时对患者术后血小板参数、C反应蛋白、D-二聚体进行检测，结合患者深静脉血栓危险因素评分、血液检测情况，指导患者严格遵医嘱使用抗凝药，避免出血、凝血功能障碍等并发症。

（6）健康教育 结合患者及家属有关深静脉血栓预防的了解程度进行健康教育，包括手册方法、多媒体教育、同伴教育等。

1.3 观察指标

（1）并发症发生情况：在干预后记录患者发生各类并发症的例数，包括深静脉血栓、压疮、肺部感染、便秘等。

（2）髋关节功能评价：髋关节功能依据Harris髋关节功能评分标准[6]进行评价，评估项目涉及疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、关节活动度（5分），总分为100分。≥90分表示优良，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，＜70分表示差。Cronbach’s α 系数为 0.883，效度为0.923。

（3）观察患者下地时间、住院时间。

（4）生活质量：评测工具选择生活质量综合评 定 量 表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[7]，量表内容分为4个维度（物质生活状态、心理功能、躯体功能、社会功能），共20个因子，74个条目，采取Likert 5级评分法进行计分，量表Cronbach’s α 系数 0.87，重测信度0.92，量表分值与评价目标为正相关关系。

1.4 统计学处理

采用SSPS20.0统计学软件进行数据的统计分析，计数资料比较采用χ2检验；正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以“中位数（四分位间距）”表示，组间中位数比较进行秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者髋关节功能评分比较

干预后，观察组患者髋关节功能评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预后两组患者髋关节功能评分比较（分）

2.2 干预后两组患者生活质量评分比较

干预后，观察组患者生活质量评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义，（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者预后指标比较

干预后，观察组并发症(深静脉血栓、压力性损伤、肺部感染、便秘)发生率低于对照组，观察组下地时间、住院时间短于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者预后指标分析

3 讨论

髋关节受损患者大多为老年群体，受疼痛、肿胀、活动受限等症状影响，患者心理、生理负担增加，生活质量明显降低。髋关节置换术在髋关节受损治疗中属于常用术式，治疗效果得到广泛认可[6]。然而该术式属于创伤性术式，且患者多为老年群体，机体功能衰退，预后相对较差，术后容易引发手术相关并发症，影响患者预后恢复。因此对于老年髋关节置换患者，临床上需要落实护理干预措施，保障患者术后恢复[8-9]。随着人们对护理工作认识的加深以及护理要求的增加，髋关节置换术的临床护理模式也不断得到调整和完善，集束化护理作为一种新型的护理模式，在临床上受到广泛认可[10-11]。

集束化护理是一种整合了循证理论的护理方案，实际操作过程中遵循理论支持，并结合患者病情适时对护理方案进行调整和完善，具有较强的针对性，护理期间关注细节，措施的落实更为全面，有效满足了患者生理、心理方面的护理需求。随着集束化护理模式的日益成熟，其应用范围和领域也逐渐拓宽，在多种疾病以及多个科室中均得到广泛认可。临床总结得出，集束化护理的特点主要表现为以下几点：①集束化护理可提高治疗效果以及护理质量。②集束化护理主要针对某类疾病制定护理计划，并同步开展和落实护理措施，相比单独开展更具效率，且更能改善患者预后。③集束化护理依赖于过往临床经验和报道，在实际开展过程中存在局限性。④集束化护理的关联元素要求落到实处，以体现护理工作的可靠和有效。⑤集束化护理工作的开展能够促进医护人员的协作以及交流。

老年髋关节置换术后并发症中，深静脉血栓是常见一类，其主要因患者术后长期制动，导致血液在深静脉内凝结，引起下肢静脉回流受阻[12]。血栓产生后若控制不及时，血栓容易发生扩散，累及整个肢体深静脉主干，引发血栓形成后遗症，影响患者预后[13]。我院针对老年髋关节置换术后深静脉血栓的预防开展集束化护理，观察组髋关节功能、生活质量评分高于对照组，差异具有统计学意义，（P＜0.05），与吴庆飞[14]的研究结果相符。分析认为，髋关节置换手术具有创伤性，且高龄患者本身基础疾病较多，术后并发症的护理工作相对复杂，而集束化护理遵循循证理论制订针对性护理方案，科学评估风险因素，并从多个方面开展全面性干预，提高了患者髋关节功能和生活质量。

本研究结果显示，观察组并发症(深静脉血栓、压力性损伤、肺部感染、便秘)发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，下地时间、住院时间短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。这与谭瑞芬等[15]研究结果相符。集束化护理强调对患者的肢体干预，术后早期指导患者进行适应性锻炼，有效促进患者预后髋关节功能的恢复，提高了患者的生活质量。同时配合饮食指导、预防性抗凝、机械性预防[16]，有效降低了术后并发症的发生率，加快了患者的预后恢复，缩短了患者的下地时间、住院时间。

综上所述，对老年髋关节置换手术患者开展集束化护理，在深静脉血栓预防方面效果显著，有效促进了患者预后恢复，提高了患者的髋关节功能和生活质量。