人工肝支持系统治疗肝衰竭患者并发下肢深静脉血栓的危险因素

高稳 潘寒寒 王亚红

肝衰竭是因多种病因引发的肝功能不全及相关并发症为特征的肝病症候群，该疾病致使正常肝细胞坏死及凋亡程度超过肝脏再生能力，病情进展快，伴有顽固性腹水、黄疸、凝血功能障碍、水电解质紊乱及系统性炎性反应综合征[1-2]。目前，人工肝支持系统（ALSS）凭借化学、体外机械或生物型装置可部分或暂时替代肝脏功能，进而协助治疗肝功能不全或相关疾病[3]。研究发现，下肢深静脉血栓形成（DVT）在ALSS治疗肝衰竭过程中时有发生，行肝部手术患者术后出现DVT为非肝部手术者2倍，易引起肾静脉堵塞而危及生命[4]。故本研究对行ALSS治疗肝衰竭患者并发DVT相关风险因素进行分析，旨在制定针对性干预措施，加强风险因素防范。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2017年6月—2020年10月收纳的行人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者118例为研究对象，将并发生DVT的36例患者作为病例组，将非DVT患者72例作为对照组。对照组：男38例，女34例，年龄39～67岁，平均50.21±4.56岁。病例组：男23例，女13例，年龄41～68岁，平均53.21±4.85岁。两组均符合中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组《肝衰竭诊治指南》（2018版）[3]；患者均符合人工肝临床治疗指征；本研究患者均知晓同意；DVT组符合《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识》[4]，伴有患侧肢体腓肠肌压缩、肿胀。排除条件：临床资料缺失或不完善；浅静脉血栓、弥散性血管内凝血、严重活动性出血；心脑梗死非稳定期患者；循环功能衰竭者。

1.2 调查方法

查阅病历资料，收集人工肝支持系统治疗肝衰竭患者年龄、血清D-二聚体浓度、肝素使用、股静脉置管、合并急性出血性坏死胰腺炎、术前抗凝、肥胖、腹水、术后高凝、吸烟饮酒等，统计血常规指标（WBC、PLT、Hb）等临床基础资料。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验；计数资料组间构成比较进行χ2检验；多因素采用Logstic回归分析。检验水准α=0.05，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 人工肝支持系统治疗肝衰竭患者并发DVT风险因素的单因素分析

单因素分析两组患者血清D-二聚体浓度、股静脉置管、合并急性出血性坏死胰腺炎、肥胖比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 人工肝支持系统治疗肝衰竭患者并发DVT风险因素的多因素分析

以人工肝支持系统治疗肝衰竭患者是否并发DVT为因变量，以年龄、血清D-二聚体浓度、股静脉置管、急性出血性坏死胰腺炎等为自变量，多因素Logistic回归分析显示，年龄大、血清D-二聚体浓度高、股静脉置管、急性出血性坏死胰腺炎等为DVT的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 人工肝支持系统治疗肝衰竭患者并发DVT风险因素的单因素分析

表2 人工肝支持系统治疗肝衰竭患者并发DVT风险因素的多因素分析

3 讨论

深静脉血栓（VTE）为临床住院患者常见并发症，且特异性临床表现缺乏，严重影响预后，危及患者生命，而肝脏疾病患者普遍身体机能差，VTE发生率高，且主要表现为肺栓塞及DVT。根据国外学者Bellini G等人对约5000例患者研究显示[5]，经肝切除术后住院时间延长同时，发生DVT与未发生患者病死率为7.4%与2.3%。目前对于肝脏术后VTE发生的危险因素临床上认为主要有血管壁损伤、血流动力学异常等，而本研究发现，行人工肝支持系统治疗患者DVT发生与如下几点因素有关，具体分析如下：

3.1 年龄

行人工肝治疗超过60岁依旧为DVT的预警因素之一，且多伴有高血脂、糖尿病等一种或以上基础性疾病，机体代谢慢，器官组织系统退行性病变，血流动力学受之影响，在长期卧床状态下造成了静脉血液回流减缓。同时因老年患者使用镇痛药物后知觉恢复缓慢，下肢活动受影响，部分患者或因术后输血时选择的库存血液放置时间较长，其内含有较多细胞颗粒或碎片增加血液黏稠度，患者易发生DVT。乔艳等[6]人采取Caprini血栓风险评估量表能个体化的对不同患者静脉血栓栓塞症进行危险性评估发现高龄为其风险因子之一，而JFK医学中心血栓评估表及Autar血栓风险表也将高龄纳入评估体系，显示出此类患者血管功能退化随年龄增大而加剧。此类患者需严格遵循手术指征，在对基础疾病控制后方可实施治疗；同时加强超60岁患者的DVT预防护理，定期翻身按摩。

3.2 血清D-二聚体浓度

学者发现，血清D-二聚体对于DVT的灵敏度预测高达90%[7]，属人体凝血系统的重要因子，老年DVT患者的D-二聚体界值超过700 ng/ml，高于正常成人500 ng/ml，这符合本研究数据结果，当D-二聚体浓度高时患者血液持续高凝态，加上静脉损伤及卧床时间长等因素，血流缓慢，这为血栓形成创造有利条件。孙亚萌等[8]对D-二聚体高浓度住院患者检测发现，DVT风险高于正常值患者2倍以上，因此需注重D-二聚体浓度升高造成的DVT及其他栓塞风险性。

3.3 股静脉置管

肝衰竭患者普遍表现精神萎靡、高度乏力，下肢活动少，增加了DVT发生概率，而置管方式对血栓形成有一定影响。深静脉置管途径主要有患侧逆行股静脉、颈静脉及顺行的腘静脉，另外也有少数经动脉途径[9]。腘静脉固定、浅表，穿刺成功率高，通过容易且静脉瓣损伤少见，血栓复发率也低，但高龄患者则因俯卧位可能有所受限。而股静脉置管由于逆行入路，受到穿刺路径长、瓣膜逆向阻碍，加上为降低置管处出血，其运动量或活动强度及时间也随之减少等因素，直接导致DVT形成[10-11]。穿刺前，评估血管条件，选择符合患者的穿刺途径，降低血管损伤。指导患者进行适当的主动或被顶肢体康复训练，注意患者腿部肌肉的腓肠肌及比目鱼肌的静脉窦，此类静脉内血液的向心回流基本依靠肌肉泵效果，因此需勤换体位，鼓励患者伸屈髋膝、股四头肌收缩等科学锻炼。

3.4 急性出血性坏死胰腺炎

本研究中合并急性出血性坏死胰腺炎患者10例，胰腺炎为炎症过程的一种，主要表现为胰蛋白酶不稳定激活知识胰腺内酶原激活，进而引起自身消化，病情持续下发展为重症急性胰腺炎（SAP），此时胰腺易出现继发感染、胰腺外坏死甚至多系统器官衰竭，胰腺腺泡间血流减少，血管通透性增加，栓塞及梗阻加重。由于白细胞内皮细胞及血管内血栓的相互作用，凝血酶受组织因子途径激活[12]，引起受损内皮细胞促进释放了血小板活化因子，血小板聚集下引起凝血因子纤溶亢进及消耗，血液持续呈现高凝状态，从而诱发DVT。李建君[13]对30例肝胆胰外科恶性肿瘤患者研究发现，术后DVT发生率超过60%。肝胆胰普外科患者给予抗凝药物虽可极大减少术后DVT，但也有研究认为，肝脏手术后可能因肝功能不全致使自身分泌抗凝血因子及引发出血症状[14]。国际指南则建议，可对延伸至近端静脉危险因素的患者如既往史、住院、肿瘤等或存在严重症状的DVT患者给予2～3个月的抗凝治疗[15]。

综上所述，行人工肝支持系统治疗的肝衰竭患者出现DVT与年龄、血清D-二聚体浓度、股静脉置管、急性出血性坏死胰腺炎相关，需加强风险因素防范，适当进行康复训练，加快血液循环，预防血栓。穿刺操作时注意降低导丝与穿刺针损伤血管，重点关注感染患者，选择敏感度高抗生素及时治疗，避免加重感染造成胰腺等组织出血。