老年住院患者压力性损伤预防护理证据的文献汇总分析

陈佩琴 温新颜 陈春莲

压力性损伤（PI）是因长期卧床受剪切力、摩擦力、压力等引起的局限性损伤，以骨隆突处最为常见，是临床常见的身体衰弱并发症[1-2]。文献[3-4]报道的数据显示，住院患者压力性损伤发生率为1.58%，其中70岁以上老年住院患者发病率高达10%～25%[5]。临床强调加强对老年住院患者压力性损伤的预防护理，护理人员根据现有循证证据、指南推荐识别风险，并确定护理措施。本研究通过中国指南网、中国知网、万方数据库、美国指南网、Pubmed、中国生物医学文献数据库等中外数据库或指南网检索相关文献资料，包括临床指南、临床决策、系统评价、证据总结，文献发表时限2016年1月—2020年8月，并对文献质量进行评价，明确其推荐级别，进而确定压力性损伤预防护理的最佳证据。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 确定循证问题 研究根据PIPOST分析确定循证问题，其中P为证据支持对象，即老年住院患者；I为护理证据，包括压力性损伤风险评估、治疗、护理等；P为护理执行个体，即医护人员；O为证据应用结果，包括压力性损伤风险等级、压力性损伤发生率、护理质量等；S为护理证据应用场所，即医院各科室；T为护理证据分类，包括临床指南、临床决策、系统评价、证据总结。

1.1.2 检索相关文献

（1）文献检索关键词：中文关键词有“老年住院患者/住院患者/老年卧床患者”“压力性损伤/压疮/压力性溃疡”“风险评估/治疗/预防护理/护理证据”；英文关键词有“Elderly hospitalized patients/inpatients/elderly bedridden patients”“pressure injuries/pressure ulcers/pressure ulcers”“risk assessment/treatment/preventive care/care evidence”。

（2）文献检索数据库：所涉数据库或指南网有美国指南网、中国指南网、中国知网、万方数据库、美国指南网、Pubmed、中国生物医学文献数据库、澳大利亚JBI循证卫生保健中心等。

（3）文献发表时限：文献发表时限2016年1月—2020年8月。

1.2 文献筛选

本研究中研究人员按照下述标准筛选文献：①以老年住院患者为研究对象；②内容以压力性损伤风险评估、治疗、护理等为主；③文献语言为中文或英文；④文献内容详实，且结构完整。

1.3 文献质量评价

研究人员根据文献评价标准开展组内评价：如组内评价意见一致，则可作为文献质量评价结果；如组内文献评价意见不一，则由循证护理专家论证会讨论决定；当文献所提出证据存在冲突，则以权威期刊、最新发表文献对应护理证据为准。各类文献质量评价方法具体如下：

1.3.1 临床指南类评价标准 借助指南研究与评估工具（AGREEⅡ）评价临床指南类文献质量，评价内容包括6个维度，即范围目的、牵涉人员、开发严谨性、清晰性、适应性、独立性，25个评价条目，其中全面评价条目2个，采取Likert 7级评分法，分值1～7分，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，每维度条目之和即为维度总分，通过标准化处理得到维度可能最高分百分比，据此确定文献推荐级别，如维度可能最高分百分比≥60%，则非常推荐，30%～60%，则推荐，＜30%，则不推荐。

1.3.2 系统评价类评价标准 借助JBI 2016年发布的方法学质量评价工具评价系统评价类文献，共有11个评价条目，使用a～k表示，其中a表示“是否有前期设计方案”、b表示“选择与数据提取是否存在可重复性”、c表示“是否进行广泛性、全面性的文献检索”、d表示“纳入标准中是否考虑到发表情况”、e表示“是否存在纳入、排除的文献清单”、f表示“是否对纳入研究的特征进行了描述”、g表示“是否对纳入研究的科学性进行了评价、报道？”、h表示“结论推导中是否应用到纳入研究的科学性”、i表示“合成纳入研究结果的方法是否合适”、j表示“是否对发表偏倚可能性进行了评估”、k表示“是否对利益冲突进行了解释说明”，每条目对应“是”（1分）、“否”（0分）、“不清楚”与“不适用”（0.5分），评估工具总分为11分，如评分＜5分，则文献质量低水平，5～8分，则中等水平，≥9分，则高水平。

1.3.3 临床决策与证据总结类评价标准 研究通过对临床决策类文献、证据总结类文献的分析，明确原始研究文献类型，以选择合适的文献评价工具，评价文献质量。

1.4 文献资料提取

本研究基于全文阅读法对文献进行分析，以提取文献资料，包括文献主题、文献作者、发表时间、文献类型、研究对象、研究场所、研究方法、研究内容、研究结果，并对文献所涉护理证据进行整理，借助相关工具评价文献质量，以明确最佳证据，说明推荐意见。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共纳入14篇文献，其中临床指南类文献3篇，系统评价类文献7篇，临床决策类文献2篇，证据总结类文献2篇，文献相关资料见表1。

表1 文献相关资料

2.2 文献质量评价

（1）系统评价类文献：本研究经文献检索、整理得到系统评价类文献11篇，经临床决策、证据总结转变所得系统评价了文献共4篇，原系统评价类文献7篇，文献来源有中国知网、万方数据库、JBI，文献质量评价结果见表2。

表2 系统评价类文献质量评价

（2）临床指南类文献：研究最终得到临床指南类文献共3篇，文献来源有美国指南网、中国指南网、NZWCS等，临床指南类文献质量评价结果见表3。

表3 临床指南类文献质量评价结果

2.3 护理证据描述

本研究参照JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统对所收集的护理证据推荐级别实施划分，包括Level1级～Level5级5个级别，其中Level1级为最佳级别；同时，根据护理证据的临床价值、适用性、可行性、有效性划分护理证据推荐级别，包括A级推荐（即强烈推荐），B级推荐（弱推荐）。

2.3.1 压力性损伤形成风险评估 老年住院患者是压力性损伤的高发群体，且多发生于卧床6 d内，以卧床第3天最为常见，压力性损伤形成是多因素作用结果，而风险评估则是预防护理的关键环节。

（1）评估时机：老年住院患者压力性损伤高发时间集中分布在卧床3～6 d，患者入院卧床第1天即需对其皮肤、组织实施评估，自卧床第3起，每天评估1次，并与第1天评估结果进行比较，明确其变化（Level 1，A级推荐）。

（2）评估工具及内容：临床评估压力性损伤形成风险常用工具有Braden量表、Waterlow压力性损伤量表、NPIAP/EPUAP压力性损伤分类系统，不同工具应用范围、效果各异。①Braden量表。Braden量表是当前临床预测压力性损伤的常用工具，评估内容包括感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力与剪切力6项，每个评价项目对应4个计分标准，对应分值为1～4分，总分20分，并根据评分划分压疮危险级别，≤9分，则极高危险，9～12分，则高度危险，12～14分，则中度危险，＞14分，则轻度危险（Level 1，A级推荐）。②Waterlow评估表。Waterlow压力性损伤评估量表所涉评估内容包括性别、年龄、BMI、皮肤类型、运动能力、控便能力、营养状况及特殊因素，均采取9级评分法，分值0～8分，评分越高，则压力性损伤发生风险越大（Level 1，A级推荐）。陈慧玲等[16]研究对Waterlow压力性损伤量表与Braden压疮评分表预测压疮的效果进行了比较，结果显示，Waterlow压力性损伤量表的灵敏度与特异度分别为100%、88.23%，Braden压疮评分表的灵敏度与特异度分别为100%、73.82%，且Waterlow量表ROC曲线下面积为0.770大于Braden评分表的0.704，Waterlow量表的特异性更好。③NPIAP/EPUAP压力性损伤分类系统。2019版“压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南”强调采用NPIAP/EPUAP压力性损伤分类系统评估压力性损伤风险，将其分为1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤，并据此确定预防护理措施（Level 1，A级推荐）。

2.3.2 压力性损伤预防护理 压力性损伤易并发相关问题，导致患者住院时间延长约3～5倍，甚至诱发严重感染或重度残疾，临床应加强对压力性损伤的预防护理。①使用敷料预防。临床可考虑在老年住院患者经常受摩擦力、剪切力影响的骨隆突处使用敷料预防压力性损伤，常见敷料有聚氨酯泡沫敷料（Level 1，A级推荐）。②营养管理。临床应加强对存在压疮风险的患者营养管理，保证每天30～35 Kcal/kg的热量，并摄入足够的液体（Level 1，A级推荐）。③体位变换技术。老年住院患者体位摆放时，应避免指压不变白红斑的骨隆突处受压、使皮肤免受压力与剪切力作用、避免与医疗器械压力性接触、鼓励30°倾斜侧卧位、及时更换体位（Level 1，A级推荐）；钟玉玲等[17]研究认为老年患者压力性损伤的发生与翻身间隔时间有关，且研究显示，间隔2 h、间隔4 h翻身对压力性损伤发生率无影响，而间隔4 h翻身能减少护理量。

2.3.3 压力性损伤处理办法 临床治疗压力性损伤的传统方法有碘伏、凡士林纱布、生理盐水纱布，能促进创口结痂，但因创面暴露导致感染风险增大。余丽丽等[18]研究在压力性损伤患者中应用水胶体敷料，其所用材料为羧甲基纤维素钠，因材料特殊性能其与皮肤实现良好贴合，有助于直接观察伤口、维持湿性环境，能促进伤口愈合、降低感染率（Level 1，A级推荐）。常淑文等[15]研究，针对不同期的压力性损伤采取中药外治法，针对1期压力性损伤患者采取紫草油、中药熏洗、茶籽油，对2期压力性损伤患者采用白芷、中药油纱、碧雪散，对3期压力性损伤患者采用生肌玉红膏、牡丹叶，对4期压力性损伤患者采用象皮生肌散、康复新液等，能活血解毒、生肌抗炎、止痛，有助于创口形成保护膜，可促进上皮细胞修复（Level 1，A级推荐）。王玲华等[12]研究针对压力性损伤患者采用循经取穴艾灸治疗，对局部疮面实施艾灸治疗，于非受压处循行取穴，包括承山、委中、会阴、足三里、气海等穴位实施艾灸治疗，能促进压力性损伤面愈合（Level 2，B级推荐）。

3 小结

本研究总结了老年住院患者压力性损伤预防护理证据，强调临床应加强对压力性损伤形成风险的评估、识别，根据风险分级确定预防护理措施或治疗方法，以降低压力性损伤的发生率、促进创面愈合。本研究所得护理证据对应文献来源包括中外数据库或指南网，但国内数据库或指南网占比偏高，且部分文献资料发表时间偏早，护理证据更新及时性难以得到保障。