股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折伴或不伴外侧壁骨折的临床研究

马建武，沈晓钟，曹振宇，周孝辉

(青海省人民医院骨科，青海 西宁 810000)

股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)是发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，属于髋关节囊外骨折，约占全身骨折类型的3%[1]，多由间接暴力或直接暴力所致，好发于≥65岁老年人或车祸伤群体。亚洲型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation-II，PFNA-II)和动力髋螺旋钉(dynamic hip screw，DHS)内固定是临床治疗IFF的常用术式。既往报道[2-3]指出，PFNA-II符合亚洲人的人体解剖特点，手术效果优于DHS，在缩短术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合和减少医源性外侧壁损伤方面占有优势，因此PFNA-II被作为IFF的主要治疗术式。无论是PFNA-II还是DHS，手术的关键在于保障骨折内固定的稳定性，为骨折愈合和恢复患髋功能创造有利条件[4]。根据股骨转子外侧壁解剖学特点及相关生物力学研究，普遍认为外侧壁是维持内固定稳定性的独立影响因素[4]，外侧壁损伤对内固定效果造成影响，甚至造成内固定失败。但上述报道多侧重于DHS与PFNA的比较，而关于外侧壁骨折对PFNA-II内固定的效果是否产生明显影响的报道甚少，本研究目的即在于此。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年5月至2019年6月在青海省人民医院骨伤科诊治的162例IFF伴或不伴外侧壁骨折患者为研究对象。依据X线片提示是否伴有外侧壁骨折，分为外侧壁骨折组(n=49)和外侧壁完整组(n=113)。两组患者性别、年龄、患侧、骨折AO分型、合并基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

纳入标准：(1)明确外伤史，主诉髋关节、膝关节疼痛，局部肿胀，活动受限明显，下肢外旋畸形，经X线片确诊股骨转子间骨折，可伴有外侧壁骨折；(2)单侧、新鲜闭合性骨折；(3)年龄20～80岁，精神意识正常；(4)均保留完整的PFNA-II内固定手术资料。排除标准：(1)既往膝关节、髋部严重外伤或手术史；(2)病理性骨折、开放性或陈旧性骨折；(3)合并其他骨折、类风湿关节炎、偏瘫等影响疗效评估疾病。

表1 两组IFF患者一般资料比较

续表1

1.2 方法

术前接受全身系统检查进行手术风险评估，排除手术禁忌。均给予患侧下肢牵引和局部消肿止痛，积极治疗合并基础疾病。入院3～5 d内接受PFNA-II内固定术，术前评估麻醉风险，均接受蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，行皮肤切口前在C型臂X线机透视下进行骨折复位，利用骨折牵引床恢复骨折前的解剖位置，必要时借助复位钳、克氏针辅助复位，复位困难者行微创小切口，直视下切开复位，复位满意后消毒铺巾。PFNA-II内固定：于大转子顶点近端约2 cm处作长度为3～5 cm的纵行切口，切开皮肤和阔筋膜，臀中肌钝性分离，显露股骨大转子。于大转子顶点或稍偏内缘开口，利用T型手柄将导针插入股骨近端髓腔，C型臂X线机透视下观察导针位置合适后，空心钻扩大转子部入点，C型臂X线机监视下插入合适长度的PFNA主钉(美国DePuy Synthes公司)，瞄准器下辅助下打入抗选螺旋刀片和1枚远端锁定螺钉，拧紧主钉尾帽，外侧壁骨折不作特殊处理。C型臂X线机透视下固定位置满意后，冲洗和逐层缝合切口。PFNA-II内固定术后处理：术后12 h皮下注射低分子肝素钙4 000 U，12 h/次，预防下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)，使用直至出院。术后24 h内使用抗生素预防感染，连续使用3～5 d。术后24～48 h进行床上股四头肌锻炼，髋关节、膝关节屈伸运动，鼓励患者扶拐下床适当活动，循序渐进进行行走和部分负重锻炼。建立详细的门诊随访计划，出院是发放健康手册，嘱咐术后定期门诊复查和相关注意事项，所有患者均成功门诊随访至少12个月，随访期间均无跌倒、车祸或坠落伤发生，均积极配合相关治疗和检查。

1.3 观察指标

(1)围手术期和术后随访指标：包括手术时间、出血量、切口长度、术后开始负重训练时间、住院时间、术后完全负重时间、骨折愈合时间；(2)并发症发生率：包括切口感染、DVT、骨折延迟愈合、髋内翻畸形等发生率，其中髋内翻畸形诊断标准为X线片显示股骨颈干角<120°；(3)术后3个月、12个月门诊随访患髋关节功能：采用Harris评分评估，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

外侧壁骨折组与外侧壁完整组手术时间、出血量、切口长度、术后开始负重训练时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但外侧壁骨折组术后完全负重时间和骨折愈合时间长于外侧壁完整组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术后切口感染、DVT、髋内翻畸形发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但外侧壁骨折组骨折延迟愈合发生率高于外侧壁完整组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后随访均无内固定断裂、骨折不愈合、骨不连发生。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

2.3 两组患者Harris评分及优良率比较

两组患者术后6个月、12个月Harris评分及优良率比较，差异无统计学意义(t=0.605、1.204，χ2=0.013、0.059，P>0.05)。见表4。

表4 两组患者Harris评分及优良率比较

2.4 两组患者手术毕典型X线图片

两组患者手术术毕典型X线图片见图1、图2。图1为男性，年龄47岁，因摔倒致伤左侧髋部疼痛伴活动受限2 d，入院确诊左侧股骨转子间骨折伴外侧壁骨折，术中外侧壁骨折未做特殊处理，依靠骨膜和肌肉维持骨折位置，透视下固定位置满意。图2为女性，69岁，摔倒致伤左侧髋部疼痛伴活动受限2 h，入院确诊左侧股骨转子间骨折不伴外侧壁骨折，外侧壁完整，透视下固定位置满意。

3 讨论

IFF作为常见髋部骨折类型，约占髋关节骨折的35%～40%[5]。近些年受老龄化进程加快、交通业快速发展影响，我国IFF发病率逐年升高，其中≥65岁占比90%以上，且女性多于男性，原因与女性骨质疏松多发有关[6]。保守治疗不仅恢复效果差、耗时长，而且老年IFF患者长期卧床，加上合并内科疾病多，易出现DVT、压疮和感染等并发症，致残致死风险增加。内固定术是治疗IFF的首选，经严格全身功能检查和风险评估，排除手术禁忌者均应接受手术治疗，快速复位和固定骨折，缩短卧床时间和早期开展功能锻炼。PFNA-II是目前常用的髓内固定系统，与PFNA比较，更符合亚洲人解剖结构特点，已基本取代PFNA。与髓外固定系统如DHS、锁定加压钢板等比较，PFNA-II的下肢生物力学特性更优，减轻重力载荷在骨折端的传递，增加骨折固定的稳定性，骨折复位和内固定效率更高[7]。本研究中162例IFF患者接受PFNA-II内固定治疗，整体疗效满意，术后12个月患髋Harris评分优良率均达90%以上，未发生内固定断裂、骨折不愈合和骨不连等严重并发症，表明PFNA-II内固定治疗的疗效肯定。

股骨转子外侧壁最早于2004年Gotfried[8]提出。根据外侧壁损伤情况，分为稳定型、危险型和破裂型3个类型，并发现DHS内固定治疗IFF患者时，术中打入DHS主钉所致外侧壁破裂患者的内固定失败率显著提高，外侧壁骨折块的移位使DHS鹅头钉的固定作用消失。因此，IFF患者外侧壁的完整性对髓内固定的重要性日益受到重视。目前普遍认为，当外侧壁不完整时，选择髓内系统治疗相比DHS获益明显，可减少术中操作失误等因素所致的医源性外侧壁破损发生。但当外侧壁发生骨折时，PFNA内固定治疗后拉力螺钉切出、延迟愈合、髋内翻畸形等并发症并不少见，术后臀部、大腿疼痛明显，甚至需要二次手术[9-10]。一项PFNA生物力学有限元分析指出，累及外侧壁的IFF患者PFNA固定治疗时，内置物的应力明显增加，可能导致螺钉切出、髋内翻畸形甚至内固定断裂[11]。PFNA-II内固定术利用螺旋刀片代替螺钉装置，锤击打入股骨颈和股骨头内，无需扩髓，充分保留骨质和股骨头骨质结构。而且PFNA-II主钉近端外侧平面的设计和弹性尖端，结合股骨大转子的解剖形态，在大转子顶端外侧做小切口，即可顺利插入骨髓腔，而且能明显插入操作对股骨近端外侧壁和头颈骨折块的压力，降低医源性外侧壁损伤发生率[12]。

PFNA-II内固定治疗伴外侧壁骨折IFF时，若骨折块未发生明显移位，一般无需辅助固定，术后可逐渐自行复位和愈合，原因与骨折损伤程度轻、转子部血液循环丰富有关[13]。因此，PFNA-II内固定术中仍需注意保护外侧壁，避免加重外侧壁损伤。本研究中，外侧壁骨折组有6例为术中发生外侧壁骨折，且本组术中均未辅助固定，术后根据患者个体情况，开展部分负重训练和功能锻炼，未出现骨折不愈合或内固定断裂等严重并发症。本研究对比伴或不伴外侧壁骨折IFF患者的资料发现，外侧壁骨折组仅术后完全负重时间、骨折愈合时间明显延长，其他围手术期指标和术后6、12个月患髋Harris评分比较均无差异(P>0.05)，表明PFNA-II内固定治疗伴或不伴外侧壁骨折IFF均有效，髋关节功能恢复良好，但外侧壁骨折会增加局部骨折块的数量，骨折损伤相对明显，内固定后内置物应力值增加，引起臀部和大腿部的明显疼痛，推迟负重训练时间，骨折愈合时间延长[14-15]。髋内翻畸形是常见的内固定失败原因，本研究外侧壁骨折组出现5例，占比4.42%，外侧壁完整组仅出现1例，占比2.04%，二者比较差异不明显。但郝光亮等[16]指出，合并外侧壁骨折是DHS和PFNA治疗老年IFF患者术后内固定失败的独立危险因素(OR=2.032)，与本研究结论存在差异，原因可能是本研究未考虑骨密度、复位质量和尖顶距等因素，对研究结论造成偏倚有关，后续需作进一步完善。同时本研究系回顾性分析，临床价值仅作为资料参考，质量证据的等级偏低。

综上，PFNA-II内固定治疗伴或不伴外侧壁骨折IFF均有较好手术疗效，在手术时间、出血量、住院时间和患髋关节功能恢复方面效果相当，但外侧壁骨折会增加完全负重时间和骨折愈合时间，因此术中需谨慎熟练操作，避免加剧外侧壁骨折损伤，术后积极接受负重功能锻炼和定期复查，减少相关并发症发生，促进骨折愈合和髋关节功能恢复。