中性粒细胞与淋巴细胞计数比值在诊断呼吸机相关性肺炎中的应用

罗彬，林爽，杨健，方喆琦，马骏麒

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)作为重症医学科机械通气患者常见的院内感染，其诊断与治疗较为困难，具有较高的病死率，VAP可显著延长机械通气及住院时间，并可明显增加住院费用[1-6]。如何早期诊断及改善VAP预后是目前重症医学领域的研究热点。单纯根据病史体征及影像学对VAP进行诊断特异度不高，细菌培养虽然特异度高，但所需周期较长，导致其早期诊断困难;同时精准评估VAP患者病情的严重程度，对于改善VAP患者的预后亦具有重要的临床价值。在细菌感染时，机体会大量产生和释放中性粒细胞，同时因为感染导致机体免疫功能下降，T淋巴细胞大量凋亡，而凋亡细胞抑制大量活化T淋巴细胞的增殖活性，以上共同导致中性粒细胞计数增多，淋巴细胞计数减少，因此，临床上通常将中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为全身炎性反应的标志物[7]。现动态观察机械通气患者NLR、降钙素原(PCT)水平及临床肺部感染评分(CPIS)的变化水平，并分析NLR与VAP诊断及预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月—2019年12月新疆医科大学第五附属医院重症医学科收治有创机械通气治疗患者77例， 根据7 d内是否发生VAP分为VAP组24例与非VAP组53例。 2组患者性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、氧合指数、基础病、机械通气原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。VAP组患者再根据抗感染治疗1周后效果不同分为改善亚组(n=17)和恶化亚组(n=7)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)VAP诊断标准[8]：气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h以后胸部X线片出现新发生的或进展性浸润阴影，同时满足下列2项：①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞计数<4×109/L或>10×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物，并除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病，撤机、拔管48 h内出现的肺炎仍属VAP。(2)纳入标准：患者机械通气>48 h，年龄≥18岁。

表1 2组患者临床资料比较

(3)排除标准：明确肺部感染、肺水肿、肺结核、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、恶性肿瘤，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，严重肝肾功能不全者，年龄<18岁，孕妇及哺乳期者，有过敏史者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 NLR检测：患者于入ICU机械通气开始时，行机械通气第4 d、7 d，确诊VAP抗感染治疗1周后分别抽取空腹肘静脉血5 ml，其中2 ml置于EDTA抗凝真空采血管，充分混匀，采用美国贝克曼血球分析仪780检测血常规中性粒细胞计数和淋巴细胞计数，并计算NLR。 试验严格按照试剂盒说明操作。

1.3.2 血清PCT检测： 上述不同时段抽取静脉血3 ml， 离心分离血清，并置于-20℃水箱中保存待检，采用荧光法测定血清PCT，相关试剂盒及荧光免疫定量分析仪均购自南京基氮有限公司，试验严格按照试剂盒说明操作。

1.3.3 CPIS评估[9]:于入ICU机械通气开始时，行机械通气第4天、第7天，确诊VAP抗感染治疗1周后进行CPIS评估。CPIS 评分由氧和指数、体温、白细胞计数、气道分泌物、分泌物细菌培养、X线胸片表现组成,最高评分为12分，分值越高,预后越差。

2 结 果

2.1 2组NLR、PCT水平和CPIS评分比较 机械通气开始时，2组NLR、PCT水平及CPIS比较差异均无统计学意义(P>0.05)；在机械通气第4 d时，VAP组NLR、PCT、CPIS均高于机械通气开始时(P<0.05)，非VAP组机械通气开始时与机械通气第4 d的NLR、PCT、CPIS比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且VAP组高于非VAP组(P均<0.01)，见表2。

2.2 2亚组NLR、PCT水平和CPIS评分比较 24例患者中，VAP改善亚组17例 (70.83%)，恶化亚组7例(29.17%)。改善亚组气道脓性分泌物减少，体温恢复正常，外周白细胞计数降低，氧和指数，X线胸片改善。恶化亚组气道脓性分泌物增多，体温>38℃，氧和指数、X线胸片恶化。抗感染治疗1周后，改善亚组NLR、PCT、CPIS均显著低于确诊VAP时(P均<0.05)，而恶化亚组则均显著高于确诊VAP时(P均<0.05)，改善亚组显著低于恶化亚组(P均<0.01)，见表3。

2.3 VAP患者NLR、PCT水平与CPIS评分的相关性 在VAP患者中，NLR、PCT均与CPIS呈正相关(r=0.847、0.836，P均<0.01)。

2.4 NLR、PCT、CPIS诊断VAP效能的ROC曲线分析 NLR诊断VAP的敏感度、特异度均高于CPIS，三者联合诊断VAP的敏感度及特异度显著高于单一的NLR、PCT、CPIS检测，见图1、表4。

表2 2组患者不同时点NLR、PCT和CPIS比较

表3 2亚组患者不同时点NLR、PCT水平和CPIS评分比较

表4 NLR、PCT和CIPS在VAP诊断中的价值

图1 NLR、PCT、CPIS及三者联合诊断VAP效能的ROC曲线

3 讨 论

机械通气是危重症患者经常使用的器官功能支持措施，而随着人工气道的建立，呼吸道防御屏障破坏，且危重症患者通常免疫功能受损，极易发生VAP。危重症患者一旦发生VAP，可能会导致患者机械通气、住院时间延长，医疗费用增加，甚至最终引起患者死亡[10]。目前针对VAP所采取的常规治疗方法效果不理想，是危重症患者治疗的一道难题[11]。早期诊断VAP可以减少机械通气时间、住院时间及医疗费用，降低机械通气患者的病死率[12]。临床上主要依靠病史、查体、血常规、影像表现及病原学检查诊断VAP，如症状体征、血常规、X线胸片等传统指标虽然诊断敏感度较高，但特异度较低，虽然病原学培养的特异度高，但所需要时间较长，因此VAP早期诊断困难，极有可能致使患者的治疗时机延误。在感染性疾病诊断中PCT、IL-6、CRP等指标的作用近些年来已得到肯定，但由于价格较贵，限制了其广泛应用[13]。机体在感染过程中，细菌侵入体内诱导细胞因子释放，刺激趋化作用，在骨髓中产生和释放大量中性粒细胞，导致中性粒细胞增高，而机体在感染过程中免疫系统功能下降，导致T淋巴细胞大量凋亡，凋亡细胞使大量活化的T淋巴细胞受到抑制，从而使T淋巴细胞的增殖活性降低[14-16]，以上共同导致中性粒细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，NLR增大，因此，常将NLR作为反映全身炎性反应状态的指标[16-17]。NLR只需检查血常规即可获得，简单、方便、经济，较单纯的中性粒细胞和淋巴细胞更突出、准确，因为后者容易受到生理、病理和物理因素的影响[18-19]。因此，NLR能否作为VAP的诊断指标，能否为VAP的预测和诊断提供辅助作用，已成为临床研究的重点[20-22]。已有一些研究证明，NLR可作为反映机体感染的特异性指标，对于诊断感染性疾病具有很高的价值，并有助于区分细菌感染的类型[23-26]。

本研究检测了VAP组与非VAP组患者机械通气前后NLR、PCT水平及CPIS评分，结果显示机械通气第4 d VAP组NLR显著高于非VAP组(P<0.05)，确诊VAP时NLR、PCT与CPIS均呈正相关(P<0.01)，采用ROC曲线进一步分析，NLR诊断VAP的AUC为0.845，临界值为8.765时，NLR诊断VAP的敏感度83.33%，特异度75.47%，均高于CPIS，说明NLR在诊断VAP时的优势较CPIS高，NLR、PCT、CPIS三者联合诊断VAP的敏感度及特异度显著高于单一的NLR、PCT、CPIS检测，提示联合应用NLR、PCT及CPIS有助于早期诊断VAP。此外，本研究还监测了VAP改善亚组与恶化亚组患者抗感染治疗1周后的NLR水平，结果发现恶化亚组较改善亚组显著增高(P<0.01)，提示动态监测NLR水平有助于判断VAP患者的预后。

综上所述，NLR对于VAP的早期诊断具有良好的预测效果，其诊断VAP的敏感度及特异度较高，并有助于判断预后，同时NLR相对于PCT、CRP、IL-6等感染指标更加简单、方便、经济。因此，动态监测NLR水平对于早期诊断VAP及进行预后评估有一定的临床价值。但本研究还有一定的局限性，如样本量偏少，患者病情变化可能会导致NLR值快速变化等，这也影响了统计数据的实时性和准确性，在未来将进行更大样本量的前瞻性研究予以证实。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

罗彬:提出研究思路，设计研究方案，进行统计学分析，论文撰写，论文修改；林爽：进行统计学分析，论文撰写，论文修改；杨健、方喆琦：实施研究过程，资料搜集整理；马骏麒：提出研究思路，论文审核