多种树脂充填术修复釉牙骨质界下V类洞后龈壁微渗漏研究

田常生,黄 顺,罗雍凤△，张 丹，向 征

(1.重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆 400010; 2.重庆医科大学附属口腔医院预防科，重庆 401147；3.重庆市石柱县人民医院口腔科，重庆 404100)

树脂充填修复术是经济有效的龋齿治疗方式之一，而微渗漏会引发术后敏感及继发龋。由于解剖因素，微渗漏在釉牙骨质界下的牙颈部更易发生[1]。目前，临床主要从树脂材料、黏接材料、充填技术、洞型制备及人为操作因素等探讨微渗漏的差异[2]。树脂材料的填料粒径大小对聚合收缩及微渗漏的影响目前尚存争议[3-4]；JAFARI等[5]认为树脂分割增量充填较分层充填更能减小釉牙骨质界下V类洞龈壁的微渗漏。本研究于体外分析了釉牙骨质界下深V类洞使用不同树脂并应用不同充填技术充填后的龈壁微渗漏情况，以为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取重庆医科大学附属口腔医院颌面外科因牙周病或阻生拔除的恒磨牙80颗作为研究材料。纳入标准：牙冠完整；无龋坏；无裂纹；无釉质矿化不全；无牙铤、牙钳损伤。本研究经过重庆医科大学附属口腔医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂 可乐丽菲露Kuraray自酸蚀树脂黏接剂(第7代，S3 Bond)，光固化复合树脂(A2，幻彩，日本富士GC/而至)，流体树脂(A2，Filtek Z350XT，美国3M)，光固化灯(B型，啄木鸟，中国桂林)，矽离子万用打磨轮(日本松风)，碳钨车针(裂钻，美国登士柏)，金刚砂车针(TR-14/TR-26EF，日本马尼)，指甲油(妃琳卡，中国)，人工唾液(创峰，中国东莞)，0.1%罗丹明B染液(国药集团，中国上海)，2.5%次氯酸钠溶液(朗力生物，中国武汉)，4%甲醛溶液(雨露实验器材有限公司，中国南昌)，低速金刚砂切片(贞美，中国)，碳化硅砂纸(固特耐，中国)。体视显微镜(泰硕精密仪器有限公司，中国东莞)，37 ℃恒温箱(天诚仪器设备公司，中国东莞)，高速涡轮手机(NSK，日本)，低速直机(NSK，日本)。

1.2.2修复方法 80颗离体磨牙在2.5%次氯酸钠中浸泡1 min消毒，再将其保存于4%甲醛溶液中备用，分成A、B、C、D组，每组20样本。按照预备标准，第一实验操作者在颊面预备标准V类洞，洞形为近远中向半圆形约5 mm，龈壁位于釉牙骨质界下1 mm与牙颈部弧线平行，龈壁位于牙釉质，龈壁距离约3 mm，深度约2.5 mm，预备完成后样本应用人工唾液浸泡24 h。第二实验操作者分别进行固体复合树脂分层充填(A组)，流动复合树脂充填(B组)，固体复合树脂分割增量充填(C组)，改良流体树脂分割增量充填(D组)。所有窝洞在树脂充填前均使用自酸蚀黏接剂进行预处理，树脂层每次固化时间均为20 s。各组具体操作要点如下。A组[5]：幻彩固体树脂充填覆盖整个轴壁，厚度约1.5 mm；采用斜行分层固化充填方法继续完成充填。B组：Filtek流体树脂充填覆盖整个轴壁，厚度约1 mm；流体树脂充填覆盖先前的充填物，厚度约1 mm；封闭洞缘。C组[6]：幻彩固体复合树脂覆盖整个轴壁和侧壁的一部分，使用钝刃的树脂充填器沿着2个对角线分割未固化的树脂充填体，宽度约1.5 mm，形成4个三角形充填体；固化后再分别对分割线进行树脂充填，重复操作完成充填。D组：操作方法同C组，但改用Filtek流体树脂对分割线进行充填；重复操作完成充填。充填完成后统一使用碳钨车针、矽粒子进行打磨修整抛光。所有样本均用自凝树脂包埋根部，浸泡于37 ℃恒温人工唾液中30 d，然后进行500次冷热温度循环，单次冷热循环包括冷水(0～5 ℃)中30 s和热水(55～60 ℃)中30 s。冲洗干燥后将距离洞缘1 mm以外的牙面用指甲油涂两遍，自然干燥24 h后再次重复1次。采用0.1%罗丹明B染液37 ℃恒温浴染色24 h，以低速金刚砂切片将样本沿牙体长轴纵向切割为1 mm厚牙体切片，用碳化硅砂纸打磨抛光切片，将切片置于体视显微镜10倍镜下观察龈壁染料渗漏情况。根据以下评价标准对染色剂渗透深度进行分级评分[7]：0级，无微渗漏；1级，染料聚集洞壁，≤洞壁1/3；2级，染料聚集占洞壁的大于1/3～1/2；3级，染料聚集占洞壁的大于1/2～2/3；4级染料聚集大于洞壁2/3或聚集成团块。

2 结 果

2.1龈壁染色情况 A、B组试件龈壁染色明显，染色呈线状，达龈壁全长，甚至达轴壁，有团块状染料聚集。C、D组试件中多数龈壁未见明显染色或染色深度较浅。见图1。

图1 各组染色情况图

2.2染色分级评分结果 A组分布在1、2、3、4级，最主要分布在4级；B组分布在2、3、4级，最主要分布在3级；C组分布在0、1、2级，最主要分布在1级；D组分布在0、1、2级，最主要分布在0级。见表1。

表1 4组微渗漏染色评分分布(n)

2.3各组间秩和检验结果 A、B组的微渗漏均分别大于C、D组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与B组、C组与D组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

微渗漏是龋齿充填治疗后失败的主要原因[1]。黏结剂及树脂材料的进步及改良在一定程度上解决了黏结强度、密合度及对牙髓刺激等问题，但临床治疗后微渗漏仍不可避免。研究表明，不同充填材料及不同充填方法是影响树脂与牙体组织界面微渗漏的主要原因[8-11]。牙齿的热膨胀系数与充填材料聚合时的体积收缩不相匹配[12]，树脂与牙体组织的润湿是影响微渗漏的主要因素。本研究选用流体树脂与固体复合树脂，对充填材料自身性能、充填体边缘微渗漏的影响因素进行了探讨。分割增量充填术的基本原理是通过2条对角线将树脂切割，在光固化时，对角线的分割可以防止树脂与牙本质的弱黏结力与牙釉质的强黏结力发生竞争，增强牙体与树脂结合的紧密性[6]。

研究表明，窝洞的龈壁部位的龈沟液会影响树脂黏接，位置较深处发生的微渗漏不易被发现，而导致继发龋[11,13]，因此，本研究选择釉牙骨质界下方的V类洞龈壁为研究对象。检测微渗漏的方法包括微型计算机断层X射线扫描、电子显微镜扫描、微生物渗透法、染料渗漏法、染料提取法、葡萄糖渗漏法、流体滤过法、电化学法、放射同位素等[14]。染料渗漏法是通过特定方法，将特定染料渗入目标物体中，观察染料渗透情况，以此对目标物体微渗漏情况进行评价，是目前体外研究中操作较为简单的检测方法。本研究选用染料渗漏法对渗漏情况进行观察评价分析，可以较真实地反映各组微渗漏的差别。

本研究A组微渗漏分布在1、2、3、4级，最主要分布在4级，微渗漏最大；B组分布在2、3、4级，最主要分布在3级，虽比A组更好，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组分布在0、1、2级，最主要分布在1级；D组分布在0、1、2级，最主要分布在0级，采用分割增强充填的C组和D组其微渗漏明显低于A组和B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。D组的微渗漏小于C组，但2组比较差异无统计学意义(P<0.05)。莫静等[15]对V类洞采用复合树脂分层充填和分割增量充填，发现分层充填的微渗漏大于分割增量充填，这与本研究结果一致。推断分割增量充填较分层充填更有利于减小微渗漏。在不影响充填体强度的情况下，推荐使用流体树脂进行分割增量对角线充填，可提高临床充填效率。

目前，分割增量充填的应用多见于Ⅴ类洞、大Ⅰ类洞、大Ⅱ类洞[6,15]，将分割增量充填扩展至其他更多类型窝洞有待进一步研究。改良流体树脂分割增量充填仅在对角线充填时使用流体树脂，后期可使用全流体树脂进行分割增量充填并分析差异。

有研究提出，流体树脂的低黏度、高流动性可进入龈壁微小的倒凹、沟、点、线角[3]，在光固化过程中出现的表面凹陷可聚合收缩其对黏接面的应力，加入的纳米粒子亦可减小聚合收缩。赵梦明等[16]推断，树脂成分中的双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯化学黏接能力更强，微渗漏较低，而流体树脂可通过自身的弯曲变形释放聚合收缩时产生的张力。本研究发现，应用分层充填的A、B组及使用分割增量充填的C、D组之间，流体树脂充填的微渗漏均优于复合树脂，但差异无统计学意义(P>0.05)，这与韩四新等[17]、巩蕾等[18]的研究结果不一致，可能是因为流体树脂的品牌差异、种类差异、填料力粒度差异等对微渗漏产生不同影响，有待后期进一步探讨。本研究结果与BORUZINIAT等[4]系统评价的结果一致，推断流体树脂在本研究中对微渗漏的影响较小。

综上所述，本实验操作下，4种树脂充填均无法避免微渗漏；分割增量充填较传统的复合树脂分层充填及流体树脂充填更能减小微渗漏；流体树脂与固体树脂材料的差异对微渗漏无明显影响；推荐使用流体树脂进行分割增量对角线充填。