磁共振成像增强扫描及扩散加权成像在鼻咽癌同步放化疗后疗效评估的价值研究*

黄德尤，黄莉娜，卢德伟，吴为民，李保生，吴英宁，张富亿，罗小鹏，李 滢

(1.右江民族医学院附属医院放射科，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院肿瘤科，广西 百色 533000；3.右江民族医学院附属医院耳鼻喉科，广西 百色 533000；4.湖南省常德市第一人民医院影像科，湖南 常德 415003)

鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，其发病率具有独特的地域分布特征，主要集中在南方地区，广西壮族自治区发病率仅次于广东省。鼻咽癌经鼻咽镜下活检而获得明确的病理诊断，目前最主要以放射治疗为主、化疗为辅进行综合治疗。对疗效的评估常用的影像学检查方法有计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)等，但是PET/CT检查费用高昂[1]，传统CT和MRI只能检查肿瘤的形态学变化。随着MRI功能成像技术[如动态增强、灌注成像、扩散加权成像(DWI)等]的推广应用，使其在鼻咽癌疗效评估中的应用研究成为热点[2]。本研究旨在对比MRI增强扫描与DWI在鼻咽癌疗效评估中的临床价值，为鼻咽癌患者探索一套简单、实用、经济的影像诊断模式，现报道结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年6月右江民族医学院附属医院收治的鼻咽癌患者305例作为研究对象，其中男216例，女89例；年龄24～80岁，平均年龄47.5岁；壮族等少数民族患者246例(80.7%)；未分化型非角化性癌279例，分化型非角化性癌25例，肠型高分化乳头状腺癌1例。纳入标准：(1)所有患者经鼻咽镜活检病理学确诊为鼻咽癌；(2)符合同步放化疗指征，并首诊接受根治性调强放射治疗技术；(3)有完整的临床和影像学资料。排除标准：(1)合并严重心脏、肝脏等器官疾病；(2)有MRI检查禁忌证；(3)入组前已经接受过药物治疗或放化疗；(4)合并其他原发性肿瘤。

1.2方法 所有患者均接受调强放射治疗和同步化疗，并于同步放化疗结束后1～8周内进行MRI平扫、增强扫描及DWI复查。调强放射治疗方面，采用高能直线加速器6 MV的X射线，每次2 Gy，每隔44天1次，放疗32次剂量达65～70 Gy。同步化疗，患者从放疗第1天开始接受顺铂单药化疗，采用每3周剂量100 mg/m2方案或每周30 mg/m2方案，静脉滴注。

1.2.1RI检查方法 患者均采用GE Discovery MR750W 3.0T超导静音MRI仪进行常规平扫、增强扫描及DWI扫描，使用头颈表面线圈，常规进行横断位T1WI、T2WI、DWI、T1W-FS，冠状位STIR T2WI，矢状位T1WI；平扫及DWI完成后，进行横矢冠状位T1-FS增强扫描，采用造影剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)静脉团注法(0.2 mmol/kg)，针注流率3.0 mL/s，随后用生理盐水20 mL冲管。

1.2.2观察指标 由副主任医师及以上职称的影像学医生对所有患者扫描图像进行分析复审，对所有患者同步放化疗前后肿瘤的形态、病变范围、DWI信号高低及侵犯周围组织情况，采用体视觉分区分析法进行比较，并测量转移淋巴结中最大者前后长径的变化。体视觉分区分析法：在影像归档和通信系统(PACS)工作站，在相同层面、相同窗宽及窗位条件下，对放化疗前后病灶大小、强化程度、DWI信号高低及病灶侵犯周围结构进行比较分析，测量肿大淋巴的大小，对比邻近组织及周围间隙的情况。

2 结 果

同步放化疗前MRI平扫、增强扫描及DWI检查显示，肿瘤原发灶在T1WI多呈低、中信号，在T2WI呈中、高信号。290例DWI呈高信号，增强扫描后肿瘤呈轻、中度甚至明显强化，增强后更能清楚显示病灶范围、侵犯程度及与周围组织结构的关系。286例伴有颈部淋巴结肿大，双侧115例，单侧171例。所有患者同步放化疗后行MRI平扫、增强扫描及DWI复查，292例患者肿瘤原发灶不同程度缩小，提示同步放化疗总有效率达95.73%(292/305)；277患者DWI信号减低，提示同步放化疗有效率达95.51%(277/290)，2种检查方法比较差异无统计学意义(P=0.89)。见图1。此外，90.9%(206/286)的伴颈部淋巴结肿大者淋巴结直径大部分缩小。剩余9例同步放化疗前后对比无明显变化，4例肿瘤范围增大进展，其中1例病理类型为肠型高分化乳头状腺癌。

注：A～D表示同步放化疗前鼻咽右侧壁稍长T2等T1软组织肿块，咽隐窝消失，鼻咽腔狭窄、变形，增强扫描病变明显强化，病变侵犯周围肌肉，DWI呈明显高信号；E～H表示同步放化疗结束后第3周，鼻咽右侧壁肿块明显缩小，鼻咽腔形状基本恢复，DWI信号减低。

3 讨 论

作为我国高发恶性肿瘤之一，鼻咽癌发病率具有独特的地域分布特征，其主要集中在南方地区；男性的发病率约为女性的2～3倍，发病高峰年龄段为40～50岁。目前，已知鼻咽癌发病与种族、遗传、EB病毒感染及环境致癌因素有关。鼻咽癌患者具有种族及家族聚集现象。鼻咽癌多发生于鼻咽部咽隐窝及顶后壁，98%属低分化鳞状细胞癌。由于鼻咽解剖位置隐蔽，早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。本研究中，多数患者以发现颈部肿块就诊，其中大多数鼻咽癌为低分化鳞状细胞癌，放射治疗行之有效。在放疗过程中可配合化疗、中医中药及免疫治疗，提高放疗敏感度，减轻放疗并发症症状，同时防止癌细胞向远处转移。目前，鼻咽癌放疗后的5年生存率约为70%,治疗后局部复发率约为20%～40%[3]，而局部复发与远处转移是患者主要死亡原因。因此，放疗结束后，患者应进行定期随访复查，及时发现、确诊肿瘤复发[4]。

本研究结果表明，MRI增强检查有利于显示病灶范围、侵犯程度及与周围组织结构的关系，有利于显示黏膜下肿瘤，并进行鉴别诊断。医生可利用体视觉分区分析法观察放化疗前后肿瘤病灶范围、形态、DWI信号及对周围组织侵犯情况变化，并对转移淋巴结进行测量对比。292例肿瘤范围缩小，边界由模糊转向清晰，大部分肿大淋巴结直径缩小，肿瘤原发灶及颈部淋肿大淋巴结DWI信号减低，可认为是放疗有效的征象。9例同步放化疗前后无明显变化，4例肿瘤范围增大，颈部淋巴结退缩不明显甚至增大，并向颅底侵犯，这可能与肿瘤病理分型、大小及肿瘤分期有关，与高力英等[5]研究结果一致。

鼻咽放疗早期(3个月内)常见黏膜肿胀、咽隐窝消失、变平及鼻窦、乳突炎症，放疗后期(半年后)由于肿瘤坏死、纤维化及瘢痕，可出现萎缩征象、鼻咽结构改变，以上因素会明显影响内镜下的观察和判断，降低活检准确率。因此，通过联合其他方法提高鼻咽内镜活检准确率，对于鼻咽癌治疗后的随访意义重大[6]。纤维鼻咽镜易发现早期鼻咽腔浅表的肿瘤复发，但对于鼻咽部深部组织的肿瘤复发，则需要借助影像学检查[7]。MRI检查具有多参数、多序列、多方位成像等特点，同时具有良好的软组织分辨率，无创伤、无电离辐射，可为鼻咽癌的诊断、分期、诊治，以及放化疗后的效果评价和复发判断提供更为可靠的诊断信息[8-12]。MRI对鉴别鼻咽癌复发有重要价值，正确率可达80%以上。多数情况下，肿瘤T2WI为高信号，而纤维化为低信号，增强扫描后肿瘤呈轻度至中度强化，纤维化者无强化。此外，MRI检查对于了解鼻咽癌放疗后的脑损伤有很大帮助。由于放射治疗导致的纤维化可以和放疗后炎性反应同时存在，加之早期复发肿瘤和肉芽组织混合生长，会增加常规MRI平扫和增强扫描对鼻咽癌放疗后复发和纤维化的鉴别难度[13]。DWI通过特定成像序列对组织和病变内水分子扩散运动及其受限程度进行成像，能从分子水平上反映肿瘤的病理生理变化信息，是目前唯一可以观察活体水分子微观运动的成像方法。多数认为，肿瘤细胞比较密集，细胞周围间隙水分子弥散受限，DWI呈高信号；而非肿瘤性病变细胞周围间隙较疏松，DWI呈低信号。在鼻咽癌诊疗中，DWI可作为常规MRI平扫和增强扫描的重要补充。有研究表明，可将DWI用于鼻咽癌颈部淋巴结转移灶放疗效果的评价[13]，DWI可作为鉴别鼻咽癌放疗后局部复发和纤维化的一种重要方法[14-15]。

本研究也存在不足之处：(1)判断为转移的淋巴结未经穿刺病理学确诊。(2)没有充足的时间对患者进行扫描训练，部分扫描质量差，运动伪影多。(3)淋巴结数目相对较多，若能进行全部测量，结果将更为准确、稳定、可靠。(4)因病例数量较大及考虑扫描时间长等因素，未能探讨多b值DWI评价鼻咽癌的临床价值，也未能逐一测量表观扩散系数(ADC)。今后有必要弥补上述研究的不足。

综上所述，MRI增强扫描及DWI均可对鼻咽癌同步放化疗后疗效作出有效评价，并能较好地监测鼻咽癌放化疗后肿瘤的消退情况和治疗敏感度。DWI能够较快速、简单、灵敏地显示出鼻咽癌在放射治疗前后的变化，检查费用相对低廉，是鼻咽癌诊疗中常规MRI平扫和增强扫描的重要补充，具有重要的临床意义。