针灸改善脓毒症患者胃肠功能障碍的临床观察

李亚莉，褚玉茹，于乃浩，阚建英

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

脓毒症是由宿主对感染反应失调引起的一种危及生命的器官功能障碍性疾病，具有高发病率和高病死率的特点，其所涉及的器官功能障碍包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统及肾脏[1]。虽然第3次脓毒症与脓毒症休克国际共识因肠道损伤生物标记物不明等原因未将胃肠道损伤纳入脓毒症评分系统，但欧洲危重病学会及相关研究[2]指出，胃肠道损伤在重症监护室（ICU）中发病高达62%，其中脓毒症所致胃肠损伤占主要地位。

胃肠道作为脓毒症众多脏器损伤之一的器官，在脓毒症病理生理学中扮演着重要的角色，在驱动和维持多器官功能障碍中起着不可或缺的作用。胃肠功能受损或障碍时肠道黏膜屏障功能削弱，肠道细菌迅速繁殖，大量内毒素及细菌进入血液循环和淋巴系统，启动全身炎症反应，反过来加重脓毒症和脓毒性休克[3-4]。故脓毒症胃肠功能障碍需引起临床医师的重视，而其治疗目前也确实成为临床医师的研究热点。本研究团队在临床上应用针灸治疗脓毒症胃肠功能障碍，现将治疗疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择诊断标准 脓毒症诊断标准参考2016年《脓毒症和脓毒症休克3的国际共识》[1]，胃肠功能障碍的诊断标准参考2012年欧洲危重病学会对危重患者急性胃肠损伤临床分级的建议[2]。

1.1.1 纳入标准 1）符合脓毒症诊断标准：①患者有明确的感染证据；②脓毒症相关器官衰竭评分/序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分；③氧合指数（氧分压/吸氧浓度）＜300或有呼吸支持；④血小板＜100×109/L；胆红素＞101 μmol/L；⑤平均动脉压＜70 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同）且使用以下任何一种血管活性药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺）；⑥格拉斯哥评分（GCS）＜12分；肌酐＞171 μmol/L或尿量＜500 mL/24 h。以上任何1项成立SOFA评分均可达到2分或2分以上。

2）符合胃肠功能障碍诊断标准中的胃肠功能Ⅱ级以上：①胃肠功能Ⅰ级（有发生功能障碍/衰竭的危险因素）：胃肠道功能部分受损，一过性的胃肠道症状，发生在机体经历打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点；②胃肠功能Ⅱ级（胃肠功能障碍）：胃肠道不能充分消化吸收，不能满足机体营养和液体需求，但患者一般状态尚可。可表现为胃瘫伴高胃残留或反流、腹泻、腹内高压（IAH）Ⅰ级（腹内压约 12～15 mm Hg）、胃内容物或大便中可呈血性，喂养不耐受，需要治疗干预；③胃肠功能Ⅲ级（胃肠功能衰竭）：胃肠功能丧失，干预也未能恢复，且患者整体状况没有改善临床可见肠内喂养持续不耐受，高胃残留量，持续胃肠瘫痪，肠扩张，IAHⅡ级（IAP 约 15～20 mm Hg），低腹部灌注压（APP）（＜60 mm Hg），治疗后无改善；④胃肠损伤Ⅳ级（胃肠功能衰竭并严重影响远端器官功能）：胃肠损伤发展迅速并危及生命，出现肠缺血坏死、消化道出血致失血性休克、结肠假性梗阻、需减压的腹腔室隔综合征（ACS）。

3）年龄在18～80岁之间。

4）患者及家属接受针刺治疗及各项检查。

1.1.2 排除标准 1）不符合脓毒症诊断标准及胃肠功能障碍诊断标准。

2）精神障碍者、孕妇及哺乳期妇女。

3）患者及家属不同意接受针灸治疗者。

1.1.3 剔除标准 凡符合以下1条者为剔除病例：

1）虽符合纳入标准而纳入后未曾治疗者。

2）试验期间发生严重不良反应或特殊生理变化或其他意外事件，不宜继续接受试验者。

3）试验期间不愿继续接受试验者。

1.1.4 脱落标准 凡符合以下条件中1条者为脱落病例：1）试验过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者。

2）因其他各种原因试验未结束退出试验、失访或死亡的病例。

1.2 临床资料 全部观察病例均来源于2017年3月—2019年1月天津市中医药研究院附属医院重症监护病房（ICU）收治的脓毒症胃肠功能障碍患者，共纳入病例60例。按随机数字表法将患者随机分为对照组和研究组，随机序列号由专人管理，观察者、操作者及统计分析者不知晓分配方案。研究组与对照组各30例，对照组1例因治疗5 d后转普通病房，要求拔除尿管，无法继续监测腹压而视为脱落病例，研究组1例因转入ICU 2 d后放弃治疗后死亡而视为脱落病例，1例因无法忍受针灸得气后的针感放弃针灸治疗而视为剔除病例。故最终纳入统计分析病例，对照组29例，研究组28例。其中对照组男16例，女13例；平均年龄（72．06±7．58）岁。研究组男 14例，女 14例，平均年龄（73．75±6．12）岁。两组性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

1.3 治疗方法及观察指标 对照组在脓毒症抗感染及脏器功能支持治疗基础上加用胃肠动力药口服；研究组在脓毒症抗感染及脏器功能支持治疗基础上给与针灸治疗，针刺穴位包括中脘、下脘、双侧天枢、关元、气海、双侧足三里、双侧公孙，平补平泻，留针时间20 min。两组均观察1周，观察指标包括治疗前后的急性生理与慢性健康评分Ⅱ（以下简称“APACHEⅡ评分”）、腹围、腹腔内压、肠鸣音及炎症反应指标———白细胞、C反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22．0统计学软件进行分析，检验水准 α=0．05，P＜0．05 为差异有统计学意义。正态分布计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距来表示[M（Q1，Q3）]，组内比较采用配对秩和检验，组间比较采用Willoxon秩和检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、腹腔内压及肠鸣音变化 两组治疗后APACHEⅡ评分、腹腔内压均较治疗前下降，肠鸣音较前好转（P＜0．05 或 P<0．01），且研究组较对照组改善更为明显（P＜0．01）。两组治疗前后腹围变化不大，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、腹围、腹腔内压及肠鸣音变化Tab.1 Changes of APACHE Ⅱ score，abdominal circumference，intra-abdominal pressure and bowel sounds before and after treatment in two groups

2.2 两组治疗前后白细胞和CRP的变化 两组治疗后白细胞与CRP较治疗前均有明显下降，差异均有统计学意义（P＜0．05），两组组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组治疗前后感染指标（白细胞和CRP）变化（±s）Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups（±s）

表2 两组治疗前后感染指标（白细胞和CRP）变化（±s）Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05。

组别 例数 时间节点 白细胞（×1 09/L） C R P（m g/L）对照组 2 9 治疗前 1 4．4 9±2．8 6 1 1 5．2 0±3 1．3 6治疗后 8．1 0±1．9 7* 4 2．1 8±1 8．2 0*研究组 2 8 治疗前 1 6．3 9±4．9 5 1 1 3．7 9±4 0．1 4治疗后 8．0 5±1．8 5* 3 9．8 3±2 2．1 2*

3 讨论

脓毒症是重症监护病房主要病种之一，病死率高，即使在全球都发起拯救脓毒症运动之后，其病死率仍令人震惊。在脓毒症并发的众多器官功能障碍中，胃肠功能障碍是其表现之一。临床可表现为腹泻、腹胀、呕吐、肠道运动不良、胃残留量较多、应激性溃疡和消化道出血和腹腔内高血压[2]，这些症状单一出现均与病死率无关，但在ICU的第1天出现3个以上症状，则病死率可增加3倍[5-6]。脓毒症引起的胃肠功能障碍的机制[4，6]与炎症反应有关，炎症环境改变可使肠道上皮的完整性和适应性免疫反应的能力破坏，肠道的屏障功能、免疫功能，甚至分泌功能均较前下降，导致胃肠功能紊乱，不能行使其职能。炎症反应也可使肠道通透性增高，允许完整的细菌透过肠壁，从肠道转移至无菌位置，从而反过来促使脓毒症进一步发展，使炎症反应持续，加重脓毒症，形成恶性循环。

近年来，国内外对脓毒症的研究不断深入，中医中药治疗脓毒症的临床实践及临床证据逐渐增多。针灸作为中医的一部分，在治疗胃肠功能障碍方面，临床应用较多，因为传统中医认为[7]，针灸对胃肠道功能的调节为双向调节，即对于蠕动较差的患者，针灸可以促进胃肠蠕动，对于蠕动活跃者，也可抑制其蠕动。针灸不同程度可改善胃肠道节律紊乱[8]，加速胃固体排空，恢复胃肠动力，尤其是胆碱能途径介导的胃肠动力受损。通常所选取的穴位有内关、足三里、中脘、上脘、天枢、上巨虚、合谷等。其调节机制[8-10]包括：对胃肠动力的调节、对胃肠屏障的保护、调节内脏敏感性和对脑肠轴的调节。笔者团队根据中医针灸理论及相关文献研究[8，11]，在本试验中选用中脘、下脘、双侧天枢、关元、气海、双侧足三里、双侧公孙作为针刺穴位。以经典配伍“合募配穴”治疗六腑病证为理论依据选用中脘和足三里作为主穴，结合患者病情危重，多耗气血，故选用关元、气海相配合，同时根据临床经验加用下脘、天枢、公孙共同治疗该类疾患。

本研究结果表明，两组患者治疗后腹腔内压较前降低，肠鸣音较治疗前改善，且治疗后研究组均较对照组降低更明显，说明针灸在治疗脓毒症胃肠功能障碍方面，确实可改善腹腔内压高和肠鸣音弱的情况，促进胃肠功能较差的患者肠蠕动，改善胃肠道节律，恢复胃动力。本试验中，两组治疗后APACHEⅡ评分、白细胞、CRP均较治疗前降低，考虑两组的治疗整体有效，但治疗后两组白细胞、CRP差异不大，考虑此两者降低除与针灸治疗相关外，更大可能与抗感染、液体复苏、清除炎性介质、机械通气及脏器功能支持等脓毒症综合治疗及整体病情好转有关。两组治疗前后的腹围变化不大，并不一定说明治疗未起到降低腹围的效果，也可能与患者治疗前后水肿变化及整体病情等情况有关。

本试验为单中心，且受病床数及患者量影响，样本量较少。此外，虽然本试验治疗方法为针灸治疗，但未具体细化证型，对于中医治疗来讲，辨证论治应是始终遵循的原则之一。

综上所述，临床应用针灸治疗脓毒症胃肠功能障碍，可明显降低腹压，改善患者腹胀，促进胃肠蠕动，恢复肠鸣音及胃动力，改善症状明显，恢复胃肠道屏障功能、免疫功能及分泌功能。在脓毒症早期出现腹胀、呕吐、肠道运动不良、胃残留量较多等情况时可酌情应用。