新型冠状病毒肺炎背景下综合性中医医院急诊科诊疗流程的探索与实践*

刘毅，郑杉，李凯霖，田永超，李桂伟

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津中医药大学，天津 301617；3.中南大学湘雅医学院，长沙 410013）

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）病例，并逐步蔓延至中国其他省市和境外多个国家和地区。该病毒是一种β属的新型冠状病毒（SARS-CoV-2），主要通过经呼吸道飞沫和密切接触传播，具有人群普遍易感的特点，被《中华人民共和国传染病防治法》纳入为乙类传染病，并按照甲类传染病实施预防控制管理[1]。该病具有发病迅速、传染性强、病情变化快等特点，感染初期患者多表现为发热、咳嗽、鼻塞、流涕、乏力、腹泻等症状，重症患者可出现呼吸困难和／或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症等，增加了进入重症监护室（ICU）的概率和病死率。

急诊科一直是医院工作的前沿，是医院收治各种急诊患者、承担各种突发公共卫生事件应急处理任务的重要医疗科室。而急诊科的设施布局、就诊流程合理性、医疗服务质量都与患者的生命健康息息相关，同时也能够反映出医院的综合实力与整体形象[2]。中医急诊建设经过30余年的发展，已独立成为一级学科，同样在综合性中医医院正常运作之中发挥着重要的作用[3]，而新冠肺炎疫情的到来也对中医急诊科的布局和流程提出了新的要求。笔者以天津中医药大学第一附属医院急诊科诊疗流程的优化方案为例，为大型综合性中医医疗机构急诊科疫情期间如何安全开展诊疗工作，发挥中医特色提供参考。

优化急诊科的诊疗流程，主要是对早期预诊分诊、岗位人员配置、应急小组动态管理、医务人员能力培训、资源分配等方面进行改革。同时结合本次疫情特点及中医医院特色，充分发挥中医药优势。优化急诊科的治疗流程旨在从多方面改进，以取得降低医患暴露风险、避免交叉感染、提高诊疗效率等效果。

1 前移发热筛查

急诊科实施单进单出，严格通道管理。在急诊科入口外部提前安排患者及1名陪同人员扫码，并填写流行病学调查表。急诊入口处配备红外线体温检测仪、检测枪及快速手部消毒剂等，对排查发现的流行病学史异常，或存在发热、疑似新冠肺炎呼吸道症状的患者，由专人陪同引导至发热门诊进行就医。

2 快速预诊分诊鉴诊

设置1名医师及两名专职预诊分诊护士（急诊科工作5年以上，经验丰富，应变能力强）。患者进入急诊区域后，实施中医“四诊”预检分诊模式，预诊的“望”就是对患者神志、可见的分泌物及排泄物进行快速观察，快速了解机体基础病情；“闻”就是对患者声调高低、呼吸缓急及身体气味进行辨别，快速了解疾病发展形势；“问”就是与患者进行简单交流，询问其简要病史情况；“切”就是对患者的脉象进行观察，疼痛者按压疼痛部位，确定疼痛程度及范围。

依据预诊“望闻问切”的资料，按照急诊分级管理制度进行分诊鉴诊，指导患者进一步就诊。对流行病学史阴性，仅以腹泻等消化道症状就诊的患者，由专人将其引导至特定专科诊室就诊。中医四诊可初探机体阴阳平衡失调的状态、分析可能的病源所在，中医“四诊”分诊模式与后续诊疗相结合，可显著提高急诊预检分诊和进一步治疗的质量和效率。

3 加强候诊接诊区域管控

疫情期间严格执行“一医一患一诊室”，避免患者二次聚集，严格管控患者候诊区域，专人疏导，保持人与人间距1.5 m以上。对候诊的患者，通过候诊厅大屏幕滚动播放中西医结合防治急诊科常见病的科普小知识。针对当前新冠肺炎疫情的流行，本科联合药学部，熬制预防汤剂置于候诊区，供患者及陪同家属免费服用。优先接诊急危重症患者，如再次排查发现有可疑症状的患者，及时上报应急领导小组，关闭诊室，等待医院专家组判定及转运通知。后续患者由叫号系统分流至其他诊室正常就诊，保卫处负责疏散沿途人员，按照提前制定好的院内转运路线转运，并对诊室和沿途环境进行有效的终末消毒。

4 抢救流程改进

疫情期间，对抢救流程也进行了改进：1）成立专职抢救小组，制定特殊时期急诊抢救流程图。2）对胸痛中心、卒中中心的特殊患者，由单独的绿色通道迅速完成鉴诊相关手续，保证安全的前提下，缩短救治时间窗，保证危重症患者的医疗需求。3）优化中西医结合抢救过程：以胸痛为例，因疫情防控需要，暂停原有的针灸和穴位按摩治疗，保留中药治疗方案。

为了快速获取抢救药物，经与医院协商成立急诊颗粒剂药房，将原有流程中的中药汤剂更换为颗粒剂。中成药可以选择速效救心丸即刻舌下含服。心阳欲脱型的危症使用参附注射液、生脉注射液、以参附汤为底方的颗粒剂冲服，水气凌心型的危症使用生脉注射液、真武汤为底方的颗粒剂冲服或灌肠等。

5 合理排班，成立应急领导小组

应急领导小组主要负责制定各类突发状况应急预案、协调各职能部门工作。根据急诊科就诊高峰时间特点，弹性排班，对人流高峰期可能导致的疏漏（同时到达救护车数量较多、候诊区域人数较多、留观室留观患者较多等）制定相应的应急预案。确保高峰期在保证安全的前提下患者仍能够得到及时高效的诊治，提高急诊救治效率[4]。

6 严格管理留观区域

急诊留观区域是急诊科疫情防控的重地，强化急诊留观区域管理势在必行。疫情发生后，重新调整了留观室布局，首先扩大床间距，确保床单位间距在1.5 m以上；其次，采取不同患者分区管理原则，对经过发热门诊鉴诊的、有呼吸道症状和/或发热的患者统一在第二留观室留观，其他患者在第一留观室留观，两个留观室均严格按照感染控制要求消毒、通风；最后，严格管理留观患者及其家属，每床固定陪伴，限制活动，严格戴口罩。患者留观期间，由专人负责相应区域患者和家属的中西医结合防治新冠的科普小知识的宣教，通过简单易懂的方式方法传播科学防治实用小知识，让患者和家属充分了解该疾病和其中医治疗的优势，减轻公众恐慌的心理[5]。

7 加强医务人员培训，提高防控意识

突发呼吸道传染病防控的重点是全员参与、科学防控。提升医务人员防控的意识和能力十分重要，由医院感染处对急诊医护人员进行新冠肺炎诊疗指南和个人防护培训；对保安、物业相关部门工作人员进行防护培训以减少职业暴露。通过广泛培训，提升医护、工作人员、患者及家属的防护依从性和正确性。

8 发挥中医药优势及特色

随着中医药创新发展，中医急诊救治思路不断扩宽。目前中药注射剂、颗粒剂发展迅速，解决了中药煎煮等候时间长、患者携带储存不方便等缺点。针对此次疫情，本院急诊科结合国家级中医急诊重点专科特色，重新梳理、规范了外感发热性疾病的诊治方案。在已有中药注射剂（如血必净、热毒宁、喜炎平）和口服中成药（如连花清瘟胶囊等）的基础上，根据中医卫气营血辨证理论，将临床常见的外感发热证分为轻度、中度、重度3种情况，分别对应卫气同病证（伴表证）、气分热盛证、气营两燔证，进行辨证施治，初步拟定出对应的治疗方剂。

将拟定方剂嵌入电子病历系统，方便急诊科医生快速获取并根据患者实际情况适当加减，使用中药颗粒剂和小包装相结合的方式，方便患者在急诊取药，减少等候时间，减少人员聚集，方便患者携带及服用，起到了很好的临床治疗效果，也获得了患者的好评。同时，注重发热的中医鉴别诊断，对于非外感导致的高热神昏，中成药予以安宫牛黄丸鼻饲，或水牛角、牛黄粉鼻饲。热陷心包者予以醒脑静注射液静脉点滴或安宫牛黄丸口服，热盛动风者予以醒脑静注射液静脉点滴，热盛动血者予以犀角地黄汤为底方的颗粒剂口服。

整体观念思想在急诊一线中的运用可以体现在很多方面，如心脏骤停，中医认为心脏骤停是机体整体的阳气暴脱或阴液暴失导致的阴阳离决造成的，在临床上当急回全身的阳气或挽救机体的阴液。依据这一理论指导，对于心脏骤停患者，在常规心肺复苏的基础上，依据症状选用参附注射液或生脉注射液，顾护阴阳。中西医并用，在急诊科诊疗过程中发挥了极大优势。

9 转归流程改进

对于经急诊积极治疗后，需要进一步住院治疗的患者，按照病情需要转入急诊科过渡病房或者ICU单间隔离病房进行后续中西医结合治疗。通知接收病区做好接收患者的准备，由指定路线转运，并就患者病情进行交接。抗新冠肺炎时期急诊患者就诊流程见图1。

图1 抗新冠肺炎时期急诊患者就诊流程Fig.1 Emergency patient treatment process during the anti-COVID-19 period

10 小结与展望

中医医院承担着发展中医药学的历史使命，急诊科更是处理急危重症的前沿阵地。中医医院急诊科也是衡量中医药理论能否在急危重症患者的治疗领域发挥其作用的试金石。从这方面意义上说，综合性中医医院急诊科的救治能力直接影响着中医药学的未来[6-7]。

突发的新冠肺炎疫情为所有的临床医护工作者敲响了警钟，更为中医医院急诊科的工作者敲响了警钟。急诊面对的是急症，其发病特点决定了诊断思维不同于普通内科，中医急诊更有其独特的诊断及思维模式[8]。如何纠正广大民众，甚至是部分中医医师形成的中医是“慢郎中”的印象，消除广大群众“慢病看中医，急病看西医”的错误认知，充分发挥中医在急性病诊疗中的优势和特色，值得广大中医医院急诊科同道共同努力[9-10]。

天津中医药大学第一附属医院急诊科从实际诊疗情况出发，在新冠肺炎疫情期间组织制定实施了中西医结合诊治流程，充分弘扬中医特色，并在实践中不断进行优化。在保证医患安全的前提下，较大地提高了急诊科诊疗工作效率，最大程度上保证患者能在最短时间内完成诊疗工作。以2月份急诊内科为例，南北院区共接诊4 773人次，留观患者2 540人次（发热患者700余人次），接诊“120”急救151人次，完成抢救370人次，其中中医药参与救治率超过85%，未发生1例院内感染，急诊科3部门（急诊观察、过渡病房、ICU）联动，确保了特殊时期危重症患者的救治。同时，优化的就诊流程还提高了患者对急诊科工作的满意度，疫情期间急诊科实现了零投诉。

笔者在今后的工作中依然会不断总结经验，优化流程，形成更为完善的有中医特色的急诊科应对疫情的防控体系，从多方面保障患者和医务人员的身心健康。疫情依然没有结束，急诊科仍然面临挑战，希望前期的流程探索能为中医医疗机构抗击疫情提供参考，继而能在将来发生突发公共卫生事件时为大型中医医疗机构急诊科的诊疗秩序、流程优化提供预案参考。