75例新型冠状病毒肺炎患者中医证候与肺部CT影像相关性分析*

徐良洲，王刚，周柱，汪鹏，范彦博，刘静，张俊华，杨丰文，李旭成，蔡威，郑承红，刘清泉

（1.武汉市中医医院，武汉 430000；2.天津中医药大学，天津 301617；3.北京中医医院，北京 100010）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）自2019年11月出现以来，现已成为蔓延全球的传染病。COVID-19传染性强、致病性高且危害性极大，在治疗方面，目前西医尚无特效药治疗，而中医在治疗该疾病方面显示了其独特优势，且多家医院报道中西医结合治疗可提高治愈率[1-2]。为了更好地认识COVID-19，研究通过分析COVID-19不同中医证候的肺部计算机断层扫描（CT）表现，探讨中医证候及其肺部CT表现的相关性，以对中医诊治该疾病提供一定思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例来源 2019年12月20日—2020年1月31日，怀疑COVID-19在武汉市中医医院住院治疗的患者。

1.1.2 病例纳入标准 新型冠状病毒核酸检测阳性，符合COVID-19诊断标准[3]。在武汉市中医医院完成至少1次计算机断层扫描（CT）检查，影像有肺炎病变。

1.1.3 病例排除标准 排除死亡前没有确诊的患者。排除出院或转院前没有影像检查的患者。

最终纳入COVID-19患者75例，其中男49例，女 26例，年龄 30～76岁，平均（54.4±11.5）岁。

1.2 数据采集 收集75例病例的临床资料及CT影像资料，临床资料作为中医辨证分类依据，CT表现由两名主治医师进行分析并分类。最终汇总两方面资料进行统计研究。

1.3 方法

1.3.1 中医证型诊断方法 对75例COVID-19患者各症状（发热、咽痛、乏力、干咳、咳痰、腹泻），以及对舌（舌红、舌暗红、舌淡红、舌淡暗）、苔（苔白、苔白腻、苔黄腻、少苔）、脉象（如脉滑、脉弦、脉涩）进行汇总。将中医四诊数据通过SPSS 23.0软件进行快速聚类分析，由两名高年资中医主治医师结合专业知识与临床实际进行证候辨别，根据国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》[4]判定每类中的症状代表的证型，结合聚类分析结果确定研究对象的中医证型，意见不统一的时候由1名副主任医师决定。

1.3.2 肺部CT检查方法 采用PhilipsIngenuity128 CT扫描仪，扫描方法：40 mm准直螺旋扫描，转速0.4 s/rot，螺距 0.992，管电压 120 kV，管电流 100～350 mA，4～6 s完成全肺扫描，扫描层厚0.625 mm，重建层厚3～5 mm。分期方法：根据武汉大学中南医院推荐[5]的方法，将COVID-19根据病变累及范围和表现分为3期：早期、进展期与重症期。1）病变早期表现：小斑片或大片状磨玻璃样密度影或结节影，磨玻璃样密度影和空气潴留并存引起“马赛克”征，伴或不伴小叶间隔增厚为主。2）进展期表现：病灶增多、范围扩大。可累及多个肺叶，下叶居多。病灶变密实，可见空气支气管征，磨玻璃样密度影与实变影或条索影共存，部分实变或结构扭曲影内支气管柱状增粗，下叶背段肺底弧形肺不张，部分患者出现少量胸腔积液。3）重症期表现：双肺呈弥漫性病变，严重时呈“白肺”，可见有肺纤维化。经积极治疗后，CT上病变范围缩小，密度减低，病变吸收过程中可出现不规则长索条状影，部分索条影可完全吸收，支气管增粗的程度减轻[6]。

1.3.3 分组方法 根据聚类分析确立中医证型，由两名高年资主治中医师将75例患者进行分组判定，意见不统一时由1名副主任医师决定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用构成比表示，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。对中医证型分布规律、肺部CT特点进行描述性分析。对不同证型与肺部CT之间的关系进行假设检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型聚类分析 对75例COVID-19患者依据其中医证型诊断方法，结合快速聚类结果分析显示，将调查对象主要分为以下4类证型：湿热并重证35例（47%）；寒湿内侵证10例（13%）；湿毒闭肺证18例（24%）；阴伤气耗证12例（16%）。对病情进行分期，早期为30例，进展期37例，重症期8例。

2.2 COVID-19患者肺部CT病灶表现 本研究在CT薄层肺窗上发现，75例COVID-19患者肺部主要表现为磨玻璃样密度影（GGO）和肺实变，影像表现见图1。

图1 COVID-19患者肺部CT病灶表现Fig.1 CT findings of lungs in patients with COVID-19

2.3 中医证型与CT关系 75例COVID-19患者中，其湿热病重型中肺部CT早期表现为磨玻璃密度影及结节影为17例（48.6%），进展期表现为条索影及渗出为14例（40.0%），重症期表现为肺纤维化，“白肺”为4例（11.4%）；寒湿内侵型其早期为磨玻璃影4例（40.0%），进展期表现为渗出实变为5例（50.0%），重症期“白肺”为1例（10.0%）；湿毒闭肺型早期磨玻璃影有7例（38.9%），进展期有10例表现为实变渗出（55.6%），重症期“白肺”1例（5.5%）；阴气耗伤型早期为磨玻璃影2例（16.7%），进展期有8例（66.6%），重症期“白肺”2例（16.7%）。不同证型之间肺部CT病灶表现差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 新冠肺炎患者中医证候与肺部CT病灶表现（3期）的相关性Tab.1 Correlation between traditional Chinese medicine syndromes of patients with COVID-19 and lung CT lesions(3 stages) 例（%）

2.4 COVID-19患者中医证候与肺部CT进展期的病灶特点相关性 75例COVID-19患者其疾病的进展期肺部病灶均有渗出（100.0%）；寒湿内侵型胸腔积液比例最高为30.0%，其次为阴气耗伤型，其双侧胸腔积液比例为16.7%；肺部CT病灶表现为纤维灶阴气耗伤型比例高达83.3%，其次为湿毒闭肺型，比例为50.0%，湿热病重型及寒湿内侵型纤维灶比例为28.6%及30.0%。不同证型之间肺部CT进展期的病灶特点差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 COVID-19患者中医证候与肺部CT进展期的病灶特点的相关性Tab.2 Correlation between traditional Chinese medicine syndromes of patients with COVID-19 and the characteristics of lung CT in the advanced stage 例（%）

3 讨论

胸部多排螺旋CT薄层扫描是发现及诊断COVID-19的重要依据，尤其是对于核酸检测假阴性的病例，CT是诊断重要的一环[7]。在本研究中，75例COVID-19患者CT薄层扫描最常见的表现是GGO和肺实变，其中30例患者出现GGO，而37例患者表现为肺实变，这和 Pan、Chung、Song 等[8-10]的报道类似。

本研究通过结合COVID-19患者肺部CT表现及中医证型分类，发现其中医证型与肺部CT表现具有相关性。研究表明湿热并重型为疾病早期阶段，患者的肺部CT影像表现较轻，多为散在磨玻璃影或结节影；寒湿内侵型、湿毒闭肺型、阴气耗伤型为疾病的进展期，肺部CT常表现为实变影及条索影，且胸腔积液多见；湿热并重、阴气耗伤多见于该病重症期，体现了疾病证候的“虚”“实”两端，即“邪实致病”“正虚致病”两个方面。

本研究通过观察进展期患者肺部CT病灶表现，发现所有患者肺部在CT上均表现为渗出，说明该病进展与湿邪相关，同时湿邪贯穿于该病始终，且对疾病进展有一定的影响。

COVID-19的中医病位在肺脾两脏，病因病机关键因素为湿，湿为阴邪，肺脾为手足太阴之脏，太阴本气为湿，同气相求，内湿外湿相合，故COVID-19的病位在肺脾。湿邪黏滞、重浊，湿邪犯人，缠绵难愈，肺部CT影像学的磨玻璃影、实变影可以看做是湿邪停聚在肺的“象”。湿邪致病，又常兼挟其他邪气而为病，加之人体体质各不相同，标本从化不一，因此有湿热并重、寒湿内侵、湿毒闭肺、阴气耗伤证型之不同。

本研究结果显示，COVID-19患者的中医证候与其肺部CT影像具有相关性，为中西医结合诊治COVID-19提供一定理论基础，为量化COVID-19中医证候奠定了基础。