力敏推拿治疗急性期肩周炎患者的临床疗效观察

★章海凤 李琳慧 胡兵 张瑶 李小琴 沈恺 陈文光 喻文 付勇（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

近年来有关腧穴敏化的研究受到越来越多学者的关注，认为腧穴分为“静息态”和“敏化态”两种功能状态，当机体在疾病状态下，腧穴被“激活”，由“静息态”转变为“敏化态”，从而拥有了腧穴的一般特征和功能，而敏化态的腧穴是提高临床疗效的重要支点［1］。敏化腧穴有很多类型，如热敏、力敏、磁敏等，力敏腧穴是其中的一种，是对机械力刺激产生特异性效应的一类腧穴，表现为按之“快然”［2］。临床上关于热敏腧穴的研究较多，但力敏腧穴相关分布规律等研究较少，本研究以急性期肩周炎患者为观察对象，采用审、切、循、扪、按、捏等法探查受试者体表力敏腧穴，详细记录力敏腧穴的位置、敏化表现，分析、总结力敏腧穴的分布规律和特征，并进行力敏推拿临床疗效观察，为临床治疗选穴提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月—2017年12月就诊于江西中医药大学附属医院针灸门诊及住院部的急性期肩关节周围炎患者作为研究对象。40例急性期肩周炎患者中，年龄最小者37岁，最大者65岁，男性21例，女性19例。左肩22例，右肩18例。病位肩前侧5例，肩外侧12例，肩后侧11例，肩前外侧9例，肩后外侧3例。按病情程度分级轻度9例，中度18例，重度13例。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《肩关节周围炎》（ZYYXH/T378-2012）中有关急性期肩关节周围炎的诊疗标准［3］。②中医诊断标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中有关肩周炎的诊断标准［4］。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～65岁之间，男女不限；③患者神志正常，自愿受试，行为配合，言语清晰，能正确表达疼痛；④自愿受试，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①曾受肩关节开放性手术或关节镜治疗者；②伴有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统等疾病者；③伴有严重精神疾病或认知障碍的患者；④其他特征人群（高龄、病情危重或疾病晚期患者）。

1.5 脱落标准 ①资料不全无法统计数据者；②发生严重不良反应、并发症及特殊生理变化等，难以继续试验者。

1.6 研究方法

1.6.1 力敏腧穴探查 ①探查前准备：选择安静、光线充足、室温18～25 ℃的治疗室内，嘱患者休息10 min后取舒适体位，充分暴露探查部位。②探查方法：采用审、切、循、扪、按、捏等法进行探查，其中切、循、扪、按、捏法均用手指指腹进行探查，观察患者体表部位皮肤色泽等变化。审即为看，分为一看整体，二看局部；切是用指端以较小的接触面积较大的压强，较为用力的下探，寻找较深部位的结节、横络、条索等；循是循经来回抚摸，并结合用指按压；扪为抚持也，用手握或摸，类似推拿手法中的“拿法”，适用于检查皮下肉上这一层次；按是用手指着力于体表某一部位或穴位上，逐渐用力下压；捏法是用拇指、食指和中指相对用力，捏身体某个部位的皮肤。③探查部位：按照先躯干后四肢、先健侧后患侧的顺序（探查原则由远及近）进行探查。探查与疾病相关的经脉（本经、同名经、表里经）及同神经节段，双侧对比，询问患者感受，记录“快然”的敏感穴区出现部位（穴区：在人体躯干部，探查的力敏腧穴与最邻近的传统腧穴的距离不超过同身寸1寸的区域内；在人体四肢部，探查的力敏腧穴与最邻近的传统腧穴的距离不超过同身寸0.5寸的区域内），标记在人体神经皮节图上。

1.6.2 力敏腧穴判断标准 力敏腧穴是指对机械力刺激产生特异性效应的一类具有形态改变（条索、结节、凹陷、皮下增厚、粗糙等）和（或）功能改变（快然、酸胀、麻木、刺痛、触电感等）的敏化部位，表现为“快然”。“快然”有三种含义：一指就诊者因循按或提捏引起的即时舒快的感觉；二指就诊者因循按或提捏引起的得气或经气感传反应；三指就诊者循按或提捏后病情缓解后的舒适感。

1.6.3 治疗方法 对出现4个及以上力敏腧穴的患者进行推拿操作。首先，用揉法、㨰法等轻刺激手法放松力敏腧穴出现部位2～3 min，然后，分别在每个力敏腧穴上行提捏、按揉、拨法、推法等手法，每穴约2 min。力敏腧穴操作顺序为先健侧后患侧，先表经后里经；力敏腧穴部位由内到外再到内；治疗层次由浅入深再到浅；手法由轻到重再到轻。手法的轻重及种类可根据指下触诊软组织的情况变化而变化。每天一次，每次10～15 min，连续治疗5天。

1.7 观察方法及指标 ①记录“快然”的敏感穴区，并将其大小、形状、数量绘制在统一的人体神经皮节图上。②视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分：分数范围为0～10分，分数越大，表示疼痛越严重。分别于治疗前、第一次治疗后、治疗5天后进行评分。③Constant-Murley肩关节功能评分：总分100分，由疼痛P（15分），肌力（25分），功能活动ADL（20分）及肩关节活动度ROM（40分）构成，分数越低，肩关节功能障碍越明显［5］。收集病例资料获得患者治疗前后CMS分值，并评估肩关节功能障碍情况。

1.8 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，经络、穴位和部位的频次采用频数统计；计数资料采用卡方检验；计量资料正态分布用t检验，非正态分布用非参数检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 力敏腧穴位置与频次 40例急性期肩周炎受试者中，探查力敏腧穴共计247穴次，肩井穴区、风池穴区、缺盆穴区、臂臑穴区、云门穴区、承山穴区、大椎穴区、清冷渊穴区、手三里穴区、外关穴区、养老穴区、悬钟穴区（养老穴区、悬钟穴区与外关穴区穴次相同）出现频率最高。见表1。

表1 力敏腧穴位置与频次

2.2 不同经脉力敏腧穴出现频次 按照经脉循行线出现的力敏腧穴频次分类，按由多到少排序，依次为足少阳胆经（46穴次，18.62 %）、手阳明大肠经（38穴次，15.38 %）、手太阳小肠经（33穴次，13.36 %）、手少阳三焦经（28穴次，11.34 %）、足太阳膀胱经（24穴次，9.72 %）、手太阴肺经（24穴次，9.72 %）、足阳明胃经（14穴次，6.07 %）、手少阴心经（13穴次，5.26 %）、督脉（9穴次，3.64 %）、足太阴脾经（5穴次，2.02 %）、手厥阴心包经（3穴次，1.21 %），足厥阴肝经、足少阴肾经及任脉上未探及力敏腧穴。见表2。

表2 不同经脉力敏腧穴出现频次

2.3 力敏腧穴与经穴位置重合频次 与传统经穴位置重合的力敏腧穴共计176穴次（71.26 %），不与经穴重合的非经穴部位出现71穴次（28.74 %）。见表3。

表3 力敏腧穴与经穴位置重合频次

2.4 治疗前后VAS、Constant-Murley肩关节功能评分比较 急性肩周炎患者行力敏推拿治疗，与治疗前相比，治疗当天即时疗效明显，VAS评分、Constant-Murley肩关节功能评分差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；与治疗1天相比，治疗5天后的VAS评分、Constant-Murley肩关节功能评分均有明显差异（均P＜0.01）。见表4。

表4 治疗前后VAS、Constant-Murley肩关节功能评分比较（，n = 40） 分

表4 治疗前后VAS、Constant-Murley肩关节功能评分比较（，n = 40） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与治疗1天比较，#P＜0.01。

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3 讨论

我们探查急性期肩周炎患者体表的力敏腧穴，共计探查到符合要求的力敏腧穴247穴次，部分腧穴与经穴位置重合，部分分布在经穴附近，如肩井穴下0.5寸，清冷渊穴外上1寸，缺盆穴内1寸等等，我们把这部分力敏点归属到相关经穴上作为一个部位，统计共57个部位，其中肩井穴区（21穴次）、缺盆穴区（12穴次）、臂臑穴区（11穴次）、风池穴区（10穴次）、云门穴区（10穴次）、承山穴区（10穴次）、大椎穴区（9穴次）、清冷渊穴区（9穴次）、手三里穴区（9穴次）、外关穴区（7穴次）、养老穴区（7穴次）、悬钟穴区（7穴次）等出现频次最高，表明这些部位是急性期肩周炎患者力敏腧穴的高发区域。

针灸治病，重视辨经，经络在针灸临床辨证上有重要意义。《类证活人书》云：“不识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”而通过对急性期肩周炎患者力敏腧穴的经络归类分析，可更有效的指导临床用穴。在本次研究中按照每条经脉循行上出现的腧穴频次分析，结果显示急性期肩周炎患者力敏腧穴分布的经脉依次是足少阳胆经、手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足太阳膀胱经。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……循颈，行手少阳之前，至肩上”，故可治疗肩部疾患，本次研究中肩井、风池、阳陵泉、完骨、悬钟等穴区均出现敏化反应，与经脉循行胆经路线相符。手三阳经与肩部关系密切，或经脉循行，或经筋分布，或者经别走行出入。如：“大肠手阳明之脉……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉”“小肠手太阳之脉……直上循臂骨下廉，出肘内侧两骨之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上”“三焦手少阳之脉……循臑外上肩，而交出足少阳之后”等。本次研究中发现，手三阳经力敏腧穴分布主要集中在三个部位，一是后肩背部，包括曲垣、天宗、秉风、肩贞、肩外俞等穴区，二是上臂前外侧，包括清冷渊、臂臑、曲池等穴区，最后是前臂靠近腕关节处，包括养老、外关、支沟等穴区。我们在探查中发现，足太阳膀胱经承山、委中穴出现频次最多，膀胱经经筋经支脉结于肩部，《灵枢·经筋》有言：“足太阳经筋……其支者，从腋后外廉结于肩髃，上结于完骨”。本研究中共探查到力敏腧穴247穴次，其中176穴次与传统固定经穴的位置重合，占71.26%；非经穴部位（71穴次），占28.74 %。因此，我们认为力敏腧穴是有规律可循的，其位置与经穴相关，呈现出以经穴为坐标原点，或与经脉位置重合，或分布在经穴周围区域。正如《灵枢·背腧》中腧穴的定位描述：“肺腧在三椎之傍，心腧在五椎之傍……欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”患者体表力敏腧穴分布规律与疾病状态密切相关，并与经脉循行及传统腧穴有明显的相关性和动态性。当人体发生疾病时，机体会出现以神经源性炎性反应为特征的病理反应，炎性因子启动了内源性调控的生物学程序，从而向体表特定部位（如腧穴、腧穴周围）发出预警信号，促发体表腧穴敏化。

我们对急性期肩周炎患者进行力敏推拿治疗，发现力敏推拿的即时疗效很明显，疼痛症状与肩关节功能均有明显改善，VAS评分、Constant-Murley肩关节功能评分均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），力敏推拿治疗疗效不仅是即时疗效，且具有较长时间疗效，在治疗5天后进行VAS评分、Constant-Murley肩关节功能评分，均有统计学意义（P＜0.01）。

人体处于疾病状态时，体表某些部位会出现形态（条索状物、结节等）和（或）功能（压痛、紧张感等）的变化，采用适宜刺激方式进行刺激，更能达到“小刺激，大反应”的目的，从而气至病所，提高临床疗效。腧穴敏化类型多种多样，其中力敏腧穴是指对针刺、推拿等机械力刺激敏感的一类敏化腧穴［6-7］。在本项研究中，我们采用问、审、切、循、按、扪等法沿着经脉进行探查，在肩痹病相关经络（足少阳胆经、手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足太阳膀胱经）等体表高发区域可探查到力敏腧穴，表明力敏腧穴具有反应疾病的功能，并为推拿等疗法提供治疗部位。我们运用力敏推拿的刺激方式刺激急性期肩周炎患者体表的力敏腧穴，其镇痛与改善肩关节功能的疗效明显，体现了力敏腧穴具有治疗疾病的功能。