中西医并重治疗经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术并发类脊髓高压综合征

2021-11-29戈阳华李华南李勇戈思江西中医药大学附属医院南昌330006

江西中医药大学学报 2021年2期

★戈阳华李华南李勇戈思（江西中医药大学附属医院南昌 330006）

调查显示，20 %腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）伴严重持续性神经根症状患者经系统保守治疗无效者需外科干预［1］，而外科治疗则从传统的开放手术发展为以微创手术为主流的治疗模式［2］。2018年1月——2020年5月期间，我院共行经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术（Percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy，PTELD）268例，其中3例术中出现类脊髓高压综合征（Myeloid hypertension-like syndrome，MHL），发病率为1.12 %。此组病例经术中予紧急对症处理后，继予补阳还五汤加减温阳通督，益气活血治疗后遗诸症，取得满意效果，特与同道分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料该组患者2男、1女共3人，年龄38～60岁，平均53.3岁，临床症状、体征与MRI表现相符。手术入路：椎间孔入路2例，椎板间入路1例；手术节段：L4/5椎间隙2例，L5/S1椎间隙1例；手术时间67～98 min，平均84.32 min。术中采用德国爱克曼内窥镜系统（型号16-2012），索尼液晶监视器（型号 LMD-2110MC），德国奇目成像C臂X光机（型号 Ziehm 8000）等设备。

1.2 手术方法及步骤 L4/5间隙取椎间孔入路取侧卧折刀位，髓核突出一侧向上，胸髂部垫枕约10 cm，腹部悬空。L5/S1间隙取椎板间入路取俯卧位。根据术前MRI明确穿刺角度，用影像学标尺对棘突、皮肤进针点测量距离，在C形臂透视下明确目标间隙、穿刺点及进针路径，标记棘突中线和髂嵴，根据节段及患者体型，距正中线旁开10～14 cm处进针。麻醉后铺无菌手术单，按标准流程进行操作，术野镜下双极电凝止血，转动工作通道将神经根及硬膜囊挡于后内侧，显露目标椎间盘后，用4 mm环钻行后纵韧带及纤维环开窗后，用髓核钳取出髓核。以镜下观察神经根回落，硬膜囊搏动良好，直腿抬高试验及咳嗽时神经根无粘连、搏动良好为手术结束标准。

2 术中变化及处置

此组患者有1例既往有高血压病史，术前已口服降压药并监测生命体征平稳后开始手术。术者按操作流程穿刺、置管，镜下发现椎管内神经根粘连明显，视野不佳，影响髓核切除，故嘱巡回护士抬高冲洗液平面并加压冲洗。5 min后患者生命体征出现异常，Bp: 160～180/87～101 mmHg，HR:93～160次/min，R: 33～39次/min，SPO2:92～98 %，随后感四肢厥冷，自主运动虽基本正常，但双下肢麻木，感觉异常平面继续升高，出现颈项僵硬、头痛头晕、四肢僵硬、呼吸困难、烦躁、胸闷心悸、恶心呕吐、血压增高、脉搏加速、大汗淋漓，出现濒死恐惧感，呈MHL表现［3-4］。

3 术中处理

术者立即暂停手术，密切观察患者生命体征变化，面罩给氧、保暖，并嘱患者尽量放松，平静呼吸等心理抚慰。巡回护士迅速调整手术床为头高脚低位，予安定5 mg im，地塞米松20 mg iv，30 min内快速静滴甘露醇250 mL。20 min后患者感觉异常平面逐渐下降，会阴部及双下肢麻木、厥冷感减轻，心率和血压平稳，烦躁紧张渐平，直至病情稳定后方行手术。镜下发现硬膜囊见一细小破口，术中未予缝合，迅速摘除残余病变髓核并彻底止血后关闭切口。术毕旋即将患者体位改为平卧位，观察生命体征平稳后转回普通病房。

4 从督脉辨证论治MHL

本组患者患肢根性症状均缓解良好，术后神清，精神软，生命体征平稳，但仍感头痛隐隐，颈项僵硬，腰脊酸软，患肢酸麻重胀，四肢不温，心慌出汗，气短乏力，少气懒言，小便平，大便结，会阴坠胀，舌苔薄白，舌质紫暗，脉细涩。西医诊断：类脊髓高压综合征后遗症；中医诊断：痿躄病（寒凝督脉、气虚血瘀证），治当温阳通督，益气活血，予补阳还五汤加减：生黄芪60 g、当归尾12 g、杜仲15 g、狗脊15 g、川芎18 g、赤芍10 g、桃仁6 g、红花6 g、地龙10 g，14剂。水煎，日2服。头痛项僵甚者加天麻10 g、葛根10 g；胸闷心慌甚者加栝楼15 g、薤白10 g；四末沉重甚者加茯苓15 g、白茅根30 g，连续口服两个疗程后随访，患者诸症悉平，活动如常，已胜任日常生活。

PTELD术中并发MHL，经紧急处理仍残余部分后遗症，本组患者症见头痛隐隐，颈项僵硬，腰脊酸软，四肢不温，患肢酸麻重胀，心慌出汗，神疲气弱，气短乏力，面色晄白，少气懒言，纳呆少食，小便平，大便结，舌质紫暗、苔薄白，脉细涩，病位在督脉，病性为虚实夹杂，其症与清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》所载补阳还五汤诸症颇似，配伍特点为大量补气药与少量活血药相配。本案病史短，病势猛，正气虽亏但尚未伤及根本，故在原方基础上黄芪减半予60 g大补元气为君；当归养血活血，杜仲、狗脊益肾通督共为臣；佐药赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，地龙则通经活络，全方活血不伤正，令气旺血行，瘀去络通，而诸症自平也。

5 讨论

5.1 PTELD的手术特点随着磁共振成像技术引入，光学、高分辨率摄像机、光源、高速毛刺、冲洗泵等技术改进，内窥镜技术从最初仅用于LDH检查，已发展为广泛应用于腰椎、颈椎、胸椎之椎间盘突出、多节段手术、腰椎失稳、椎管狭窄和内窥镜辅助融合术［5］，PTELD已因渐成为一项有潜力取代显微外科治疗退行性腰椎疾病的创新技术，临床医生一旦掌握即可取得与常规显微手术相当甚至更佳的疗效[6-7]。PTELD组织切除少和肌肉损伤轻，术中出血少，感染风险低，外观好，住院时间短且功能恢复快，可显著改善腰椎间盘切除术的近期疗效，提高生活质量。由于硬膜外血供损伤少，硬膜外纤维化及瘢痕形成轻，故远期疗效亦比较稳定。其住院时间、平均残疾期、失血量、手术时间、术后最后随访的VAS评分、并发症（手术部位感染和硬脑膜损伤）、复发和再手术率与常规显微手术相当[6,8]，故较传统开放手术及开放式显微椎间盘切除术满意率为高。但L5-S1节段因髂嵴高度、关节面宽、L5横突、椎间隙狭窄、椎间孔较小等解剖学特征，PTELD常须选择椎板间入路，故而学习曲线较长[9-10]。

5.2 MHL的病因、处置与反思 MHL是PTELD危急并发症之一，作者认为其病因有以下几点：①PTELD利用椎管内持续冲洗和“水下解剖”，以减少术后出血和感染率，显著提高解剖结构可见性［11］。若椎间盘术区邻近处有大量纤维粘连组织，术者往往会选择调高冲洗液压力以改善视野。若术中不慎撕裂硬膜囊，过高的压力将冲洗液逆行灌入硬膜囊内，引起患侧向健侧进行性肢体麻木，继而头痛、颈项痛、腰背痛、四肢及会阴部麻木等，并伴有生命体征不稳、颅压升高、血压升高甚至意识不清等MHL综合征表现[3,4,12,13]。体表则见冲洗液自连接处溢出，无菌手术巾潮湿等。②PTELD椎间孔入路多采用侧卧折刀样强迫体位，术中患者若体位移动，丢失部分角度，造成镜下视野不佳。术者被迫调高冲洗液流量和流速，导致椎管压力增高出现MHL危象。③若术程较长，大量寒凉冲洗液瞬时入体致血管收缩，令脊髓缺血而诱发MHL［4］。

术中笔者采取了以下紧急处置：①暂停手术；②立即停止冲洗，调整患者体位为平卧位，将手术床改为头高脚低位；③维持生命体征稳定：给予吸氧、保暖、镇静、心理抚慰，严密监测病情变化；④立即快速静滴甘露醇250 mL降低颅内压；⑤立即予地塞米松20 mg iv以保护脊髓和神经［14］。⑥更换温冲洗液再次手术。⑦术中注意轻柔操作以免损伤硬膜囊。患者经过一系列紧急处理后，病情平稳后方可调整体位继续手术，术毕即放松患者，监测生命体征平稳后转入普通病房加护治疗。

针对上述情况我们反思如下：①正常成年人在左侧卧位时，脊髓正常压力为80-180 mm H2O［15］，冲洗液须在此范围内适当调整。若盲目调高冲洗液流量或流速，势必导致椎管内压力过高，造成脊髓受压。②术前预置冲洗管直径应满足冲洗要求，若连接处溢水则提示冲洗流量过大，应及时调低流量，以免手术巾受潮而破坏无菌。③术中对椎管内粘连的松解要轻柔，避免造成硬膜囊或神经根损伤。④术中宜采用温冲洗液，避免大量寒凉液体瞬时进入体内，造成血管痉挛，影响脊髓血供。⑤术前必须做好计划，依据患者的病情选择入路。⑥L4/5节段采用椎间孔入路多选择局麻，患者术前30 min可予双氯芬酸钠栓75 mg纳肛以增强止痛。而L5S1节段多选择后路手术，因腰麻阻滞运动神经，不利观察手术效果，宜选用硬膜外麻醉而非腰麻。

5.3 从督脉辨治MHL后遗症《黄帝内经灵枢集注》曰：“椎也，在脊背骨节之交，督脉之所。”督脉位于后背正中，循于脊髓之内，属肾而入脑，乃阳脉之海，总督一身阳经之气血，反映了脊髓的大部分功能［16］，张锡纯谓督脉乃“脑髓神经之根也”。《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”椎间盘位于背部正中，其突出者属有形之邪，压迫督脉致经络痹阻，气血不畅，属正盛邪实之证。对于针药不灵之LDH，PTELD有疏通督脉，清理粘连，椎管减压之效［17］。

然而手术亦有不足之处：一则刀圭伤及肌肤腠理，筋骨受损致气血津液溢出，督脉阳气随之外泄；二则腰为肾之府，冲洗过久耗伤阳气，寒邪直中督脉致血凝气滞，四末不温，筋脉拘急，髓海失养，故见颈项强直、四肢厥冷、头痛头晕、甚至出现烦躁气喘、胸闷心悸、大汗淋漓等阳气暴脱、津气失固之危象。虽经紧急救治转危为安，但此时津液已亏，髓海亏虚，肾阳受损，故残余头痛隐隐，颈项僵硬，会阴坠胀；三则督脉总督一身之阳气，寒邪直中，损耗卫阳及心阳，温煦推动固摄之力不足，故自出汗，心悸心慌，气短乏力，少气懒言，脉络瘀滞，肢体痹痛，酸麻沉重，舌暗红，脉细涩等症。经治后病邪已衰其大半，但因病情险，病势猛，已伤及根本。

补阳还五汤虽为清代王清任治疗气虚血瘀型中风所设之专方，但笔者认为临证用药遣方，当以辨证为先，不必拘泥于一病一方，需开阔思路，灵活变通，审症求因，治病求本。HML后遗症辨证当属寒凝督脉，气虚血瘀之痿躄病，病位在督脉，治以温阳通督，益气活血为善，与补阳还五汤方义一脉相承，因此笔者守方宗意，以补气为先，重用黄芪使“损者益之”，配用当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙等活血化瘀药，同时还须四诊合参以治兼证，方能紧扣病机也。本组患者历经2个疗程治疗后气虚血瘀、督脉痹阻等诸症冰消，恢复日常生活工作。

研究表明，补阳还五汤增加神经增殖，改善神经再生，减少细胞因子和凋亡，增加血管内皮生长因子等［18］。其有效成分主要有黄芪甲苷、川芎嗪、阿魏酸、芍药苷、羟基红花黄色素A等，所含生物碱、苷等对脊髓损伤（Spinal cord injure SCI）大鼠大脑运动皮质神经元有保护作用［19］，能上调SCI大鼠Notch1表达，抑制NO分泌，降低IL-1、IL-6、TNF-α和INOS表达［20］，改善损伤神经组织缺氧状态，修复受损脊髓组织结构，减少病变区胶质瘢痕体积，抑制星形胶质细胞活化和增殖，逆转红核神经元退变，促进受损轴突再生和神经纤维修复，继而恢复肢体运动功能［21］。因此补阳还五汤是治疗HML不二选择。