病历档案数字化建设的意义、问题和策略研究

徐树清

摘要：当前，我国医护体系正处于一个快速发展的阶段。在以互联网、大数据、基础数据等为特征的时代背景下，医院病历不断在向记录数字化、管理平台化、档案保密化、数据整合化发展。这种发展模式不但能有效节省劳动力，还能促进事项依据的有效发展。医院作为医疗卫生公共服务机构，不仅承担着较多的社会公众卫生和健康服务内容，同时还肩负着诸多社会功能和社会责任，因此，对医院进行全面的有效管理，成了诸多医院的发展方向和目标。

关键词：病历档案;数字化建设;意义;问题;策略;

引言

对于医院而言，病案作为重要医疗资料，不仅能够为院内开展科研工作与教学管理提供大量参考数据，并且病案质量也与医护人员、患者切身利益有着密切关联，一旦病案信息發生问题，除了影响到医疗研究的开展，还会引发医患纠纷，影响到医院形象与社会地位。近年来，基于我国医疗法律法规与条例不断实施、完善的背景下，病案作为一项主要文书，具有法律效力，通常需至少保存30年。一旦发生医疗纠纷后，医院病案科需向相关单位与负责人提供相应的病案复印资料，因此对于医院管理而言，需重视对病案的管理工作。

一、病历档案数字化建设的意义

与传统的病例档案管理方式相比，将数字化病案管理应用在医院病案管理中具有以下优势：1.提高对病案管理的效率。首先，由于纸质病案存在管理难度较大、保持要求较高、占用空间较大等特点，若以数字化信息管理方式，能够将纸质的病例档案转变成信息档案，可避免病案信息出现滥用、破坏、篡改或者丢失情况，确保病案信息完整及安全。其次，相较于纸质的病例档案，在进行调阅及应用时，不仅易破坏病案信息，还浪费时间，而以数字化信息管理模式，可有效提高医务人员的调阅效率以及对病案的应用。最后，通过建立图像管理系统，并与临床的检验系统进行连接，能够实现信息化采集病例信息，从而使得病案管理更具备科学性、有效性及规范性，进一步增强医院对病案的管理治疗及管理效率。2.提高医学资源的利用率。将信息技术与数字化技术应用在病案信息的管理过程中，通过建立信息资源管理库，可有效提升使用者信息检索的有效率，有利于以最快速度得到病案信息，从而降低病案的查询难度，提高医学资源的利用率，为医学研究者提供全面、科学的病案资料，确保研究成果及研究治疗的准确性。

二、当前医院档案管理现状

（一）医院主管部门对档案管理责任意识不到位

由于医院通常要以治疗和科研为核心，同时辅助开展多项业务，因此这两项核心业务在日常的检查和考评过程中成为重点。而档案管理作为医院的一项行政性工作，只是间接服务于主要业务，因此往往处于边缘化的地位。由于医院主要领导重视程度不足，所以在人员配备和工作开展上都是捎带完成，通常以完成填报数字为主。加之上级主管部门无法对每年档案管理填报的数据真实性、有效性进行核查，所以一些医院在每年填报过程中都没有固定的责任人，也无法考量往年的填报依据，只能将错就错，导致产生历史遗留问题。而随着时间的推移，问题积累必将越来越严重，给正常的档案管理造成困扰，影响医院整体管理水平。

（二）档案的电子化管理水平相对滞后

除一些知名度较高、影响力较大、诊疗水平位居国家前列的部分医院以外，多数医院的档案管理不能较好地利用计算机和网络的优势。随着5G时代的来临，以计算机、云计算和大数据集成为主的新业态正在加速医疗行业的变革。从原有的搜集、整理，到“互联网+医疗”中的产、学、研一体，用信息化最新成果为医院档案管理赋能成为时代需求。将档案存储至“云端”，既能保证数据的集成存储，又能让相关的诊疗依据开放。但由于档案管理信息化建设需要耗费一定财力，致使一些院方在此事上采取了保守态度，延缓了档案管理信息化的步伐。

三、病历档案数字化建设策略

（一）对工作思想和观念进行创新

科研活动和教学活动是医院所开展的主要活动类型之一，能够提高医院的医疗水平，培养出更多的专业医疗人才，提升医院的核心竞争力。科研活动能够让医院的高端人才主动展开医疗科研，研发新型的医疗技术;教学活动则可以为医疗活动提供重要的理论基础，在教学活动中所写作的医疗论文可以作为科学传播的重要手段。然而，无论是开展科研活动还是教学活动，都需要利用大量的病案信息作为基础数据，通过对病案信息进行分析和总结可以分析出某一类疾病的发展规律，归纳出有效的治疗方法，对于医疗行业的总体水平提升也有着重要的促进作用。在实施病案信息管理之后，可以将信息完整的存储在系统之中，为医院科研活动和教学活动的开展提供重要的数据支持，使医院形成“开展临床治疗工作——整合病案信息——统计信息、分析信息——总结信息——投入临床应用”的良性循环。

（二）增强医院电子病历档案管理的信息安全

不论是从伦理上，还是从法律层面来讲，病历档案都属于患者个人的隐私，具有相当高的私密性、敏感性，所以不能发生任何泄露，否则就会损害到患者的个人权益。电子病历档案管理固然有其优势，但同时也存在一定的信息安全风险，这是不容回避的，因此需要增强医院电子病历档案管理的信息安全，保证患者电子病历档案的完整性，防止其病历档案信息泄露。最基本的是要做好物理安全方面的防控工作，加强对电子病历档案管理服务器、工作间的安全保障，创造良好的、安全的工作运转环境，注意对水患、火灾的防范方法，借助排气设备、空调设备等控制好室内的湿度、温度。更重要的是要从信息安全的角度出发，采取一系列的技术性防范措施，避免患者的电子病历资料被窥探、盗窃或破坏。比如，当前的各种病毒、木马和黑客攻击都可能会对电子病历档案带来信息安全危害，对此需要合理采取防火墙、虚拟网络、传输加密、身份认证等一系列的措施抵御各种潜在的危害，并且还要对电子病历档案管理系统的操作进行规范，一人一号，严格各账号的权限管理，不能随意插用可移动存储设备，定时对电子病历档案进行备份等。

（三）对档案管理的服务职能进行创新

在进行临床科研项目的过程中，有很多项目是对特殊区域的疾病进行研究，为了能够更好的完成项目，就需要相关的病案信息资源，也就需要相关人员能够提供出对应的疾病统计报表。利用病案信息技术能够准确的找到区域性疾病信息，并且能够对疾病的分布状况以及相关特点进行充分调查，进而根据调查结果制定出相应的预防措施，使项目顺利完成。在进行医学科研的过程中，还有一些项目需要进行科研随访，主要是那些具有一定科研价值的病例。因此，就需要病案信息部门能够为相关人员提供患者的具体信息，但是这种随访方式还存在一定的局限性。而采用病案的科学查阅技术，如可以利用计算机以短信的方式将随访信息以及出院指导等相关内容发给患者，不但不会让患者感到隐私受到侵犯，同时还能够取得患者的积极配合，有效提升了随访结果的准确性和及时性，为更好进行医学科研项目提供了具有参考价值的随访信息资料。

结束语

综上所述，将数字化病例管理模式应用在医院病案信息管理中，可取得显著管理效果，值得推广。

参考文献：

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