晚期新生儿中性粒细胞减少症的危险因素分析

李丽 杨波 高翔羽 任漪 苏敏 杨春艳 黄迪 王惠颖

（徐州市中心医院/南京医科大学徐州临床医学院新生儿科，江苏徐州 221009）

中性粒细胞是血液中最丰富的白细胞，作为先天免疫系统的一部分，在预防感染方面发挥着关键作用。成人中性粒细胞减少症是指中性粒细胞绝对值（absolute neutrophil count, ANC）＜1.5×109/L，大多数新生儿专家认为新生儿中性粒细胞减少症亦可延用此定义[1-4]。新生儿中性粒细胞减少症在新生儿重症监护室中并不少见，文献报道其发生 率 相 差 较 大（6%～67%）[4-7]。Maheshwari[2]复习文献后认为，尽管新生儿中性粒细胞减少症通常具有自限性，但恢复相对较慢，并使部分新生儿较长时间处于免疫力严重不足的状态，因此对于早产儿及危重新生儿中性粒细胞减少症，应仔细评估、合理防治。发生晚期新生儿中性粒细胞 减 少 症（neutropenia of late newborn, NLN） 可能的危险因素有：小胎龄、低出生体重、感染等[2,4,7-8]。我们在临床中发现，NLN 还可能与长时间使用抗生素有关，但相关研究很少[7]。因此，为了更好地防治NLN，我们开展了一项回顾性匹配巢式病例对照研究，分析NLN 的危险因素及诊治过程，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019 年7 月至2020 年1 月本院新生儿重症监护室（NICU）收治的早产儿及危重新生儿为研究对象。NLN 组纳入标准：（1）出生第2～4 周的晚期新生儿。（2）至少每周查1 次血ANC；出生第1 周内血ANC ≥1.5×109/L；出生第2～4 周查血ANC＜1.5×109/L[1-4]，立刻复查1次，ANC 仍＜1.5×109/L。（3）临床资料完整可靠。按照1 : 2 比例匹配对照组，对照组纳入标准：（1）出生第2～4 周的晚期新生儿；（2）至少每周查1 次血ANC，均≥1.5×109/L；（3）与匹配对象相比，入院日期在前后1 个月内、胎龄相差小于1 周且出生体重相差250 g 内；（4）出院日龄＞匹配对象诊断NLN 的日龄，临床资料完整可靠。本研究已获得本院医学伦理委员会审核批准（XZXY-LQ-20200328-017）。

1.2 方法

参考文献[4,6]，收集一般情况及与NLN 可能相关的临床因素：孕母妊娠高血压、产前使用激素、胎膜早破＞18 h、胎儿宫内窘迫，患儿性别、胎龄、多胎、剖宫产、出生体重、小于胎龄儿、5 min Apgar 评分、新生儿呼吸窘迫综合征、正压通气天数、新生儿败血症（早发、晚发）、初始使用抗生素种类和累计使用抗生素天数[截至诊断NLN之前（NLN组）或匹配病例诊断NLN的日龄之前（对照组）]，NLN 组诊断NLN 的日龄、ANC、处理措施和持续天数。新生儿败血症诊治参考《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019 年版）》[9]，抗生素停用原则：当C 反应蛋白（C reactive protein,CRP）＜10 mg/L，24 h 后复查CRP＜10 mg/L[9-10]，结合临床表现及疗程，由主治医师决定是否停用抗生素。

样本量估计：以抗生素使用天数为主要指标。基于文献及本课题组前期观察，抗生素使用天数接近正态分布，标准差约为5 d。假设NLN 组抗生素使用天数比对照组多或少3 d 以上，在临床上才认为差异有临床意义。设定功效为80%，α=0.05（双侧），两组样本量1 : 2，则两组总样本量至少需要约132 例。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，两组独立样本间比较采用两样本t检验；计数资料用百分率（%）表示，两组独立样本间比较采用χ2检验。偏态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，两组独立样本间比较采用Wilcoxon 秩和检验。NLN 的多因素分析选用二元logistic 回归分析（偏最大似然估计前进法，以P＞0.1 为剔除变量标准，以P＜0.05 为入选变量标准）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征

2019 年7 月至2020 年1 月本院NICU 共收治新生儿582 例，符合NLN 组纳入标准46（7.9%）例，其中胎龄＜32 周29 例、32～37 周14 例、＞37 周3 例。全部匹配到符合对照组纳入标准的病例（n=92）。两组之间，孕母妊娠高血压比例、产前使用激素比例、胎膜早破＞18 h 比例、宫内窘迫比例、性别、胎龄、多胎比例、剖宫产比例、出生体重、小于胎龄儿比例、5 min Apgar 评分、新生儿呼吸窘迫综合征比例、正压通气天数、早发败血症比例、初始使用抗生素种类等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。NLN 组晚发败血症比例高于对照组，累计使用抗生素天数长于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组新生儿基本特征比较

2.2 NLN 的多因素分析

二元logistic 回归分析显示，5 min Apgar 评分和正压通气天数对NLN 发生无影响（分别P=0.390、0.260），两项自变量被剔除。仅有晚发败血症和累计使用抗生素天数延长是NLN 的独立危险因素（P＜0.05）。通过分类赋值，分析结果显示：存在晚发败血症时，新生儿发生NLN 的危险性增加了1.537 倍；累计使用抗生素每增加3 d，新生儿发生NLN 的危险性增加了76.9%。见表2。

表2 晚期新生儿中性粒细胞减少症的多因素logistic 回归分析

2.3 NLN 的诊治情况

46 例NLN 患儿诊断日龄为（21±6）d。其中29 例（63%）最 低ANC 在1.0×109/L～1.5×109/L之间，未给予药物干预；11 例（24%）最低ANC在0.5×109/L～1.0×109/L 之间，仅对胎龄＜32 周或伴有严重疾病的7例患儿给予药物干预；6例（13%）最低ANC＜0.5×109/L，给予药物干预。13 例需药物干预的NLN 患儿具体方案为：（1）5 例存在新生儿败血症，加用或升级抗生素。（2）13 例给予单次静脉注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）10 μg/kg[5,11]，2 d 后 复 查，其 中 仍 有3 例ANC＜1.0×109/L，重复上述单次用药，2 d 后再复查，均ANC＞1.0×109/L；但在之后的监测中，给予首剂G-CSF后ANC＞1.0×109/L的10例患儿中，又有4例ANC＜1.0×109/L，再次重复上述单次用药。给药后，未发现明确药物相关不良反应，如皮疹、呕吐、发热、间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、幼稚细胞增加、肝肾损害、休克等。

46 例NLN 患儿中，有2 例在诊断NLN 后发生新生儿败血症，其余患儿在诊断NLN 后未发生其他常见的化脓性感染，如皮肤脓肿、脐炎、口炎、肛周炎、中耳炎、肺炎等。无死亡病例。出院时，40 例患儿ANC＞1.5×109/L，从诊断NLN 到ANC＞1.5×109/L 的 天 数 平 均 为（12±7）d。6 例患儿ANC 在1.0×109/L～1.5×109/L 之间，门诊随访，2 例分别在出院第2、4 周ANC＞1.5×109/L；1例在出院第4 周，ANC 仍在1.0×109/L～1.5×109/L之间，暂未发生明显感染情况；3 例失访。

3 讨论

NLN 一般多系后天获得性，如感染、药物和免疫等因素导致[2,5]。理论上，新生儿中性粒细胞减少应该定义为ANC 低于平均值减2 个标准差或第5 百分位数[5]。不同胎龄新生儿ANC 并不一致，而早期新生儿的ANC 变化也较大，为了兼顾可操作性和实际情况，大多数新生儿专家建议将新生儿中性粒细胞减少症定义为ANC＜1.5×109/L[1-4]，因此本研究对NLN 也采用了这个特异性可能稍差、但敏感性较好的定义，且晚期新生儿的ANC 趋于稳定，争议相对更小。

本研究结果显示，胎龄越小，NLN 发生率可能越高。Gathwala 等[11]研究认为早产儿尤其是胎龄小于32 周的早产儿，更易发生中性粒细胞减少，这主要是因为早产儿中性粒细胞储备较少，可动员的中性粒细胞减少，骨髓中中性粒细胞再生减慢。Christensen 等[12]回顾性分析了4 个NICU 的338 例超低出生体重儿，中性粒细胞减少症发生率为38%，出生体重越小，发生率越高。小胎龄和低出生体重是NLN 的独立危险因素已获大多研究认可[2,7-8]，故本研究匹配胎龄和出生体重，未再进行这两项因素的对照分析研究。

本研究结果显示，NLN 组诊断NLN 之前晚发败血症比例明显高于对照组，存在晚发败血症时，新生儿发生NLN 的危险性增加了1.537 倍。早产儿中性粒细胞的趋化性、黏附性、变形性、极化性等功能亦不成熟[3,11]，故易继发感染导致中性粒细胞被大量破坏。新生儿中性粒细胞储备不足，在全身性感染应激等状态下容易耗竭，这是与成人败血症不同之处[5]。

本研究结果还显示，NLN 组诊断NLN 之前累计使用抗生素天数长于对照组，也有可能是因为NLN 组晚发败血症比例明显高于对照组才导致其累计使用抗生素天数长于对照组，因此本研究又进行了多因素logistic 回归分析，结果显示累计使用抗生素天数长是NLN 的独立危险因素，累计使用抗生素每增加3 d，新生儿发生NLN 的危险性增加了76.9%。多项研究显示，成人和儿童长期（＞7～14 d）使用头孢类抗生素是中性粒细胞减少的独立危险因素[13-17]。Medrano-Casique 等[17]认为可能与抗生素和/或代谢产物诱导的免疫介导损害有关。抗生素使用时间越长NLN 发生率越高，停用抗生素后1～3 周可好转等特点均支持免疫介导损害机制。早年的一项研究显示，持续使用抗生素是出生体重＜2 000 g 新生儿生后第2 周发生NLN 的最常见原因[7]。近年来研究报道极低出生体重儿早期（生后3 d 内）并长期（5 d 以上）经验性抗生素（比例高达78.6%[8]）的使用与随后发生的NLN 等不良事件增加相关，尤其是对于未经过培养确诊感染的早产儿来说，延长使用抗生素弊大于利[8,18]。另外，本研究结果还显示两组初始使用抗生素种类比较差异无统计学意义，绝大多数患儿初始使用的都是头孢类抗生素，与大多数研究相似[13-17]，因此还无法回答“NLN 是否与使用的抗生素种类有关”。

新生儿败血症的临床诊断及治疗已有较为明确的共识，但感染控制后，抗生素如何停用、何时停用、是否降级换药等，尚无明确统一的标准。在临床上常为了“安全”，导致抗生素有被过度或延长使用的倾向[10,19]。本研究结果进一步提示，需要制定更加规范、可操作性较好的指导原则，在新生儿感染控制后，结合血清降钙素原[20]和CRP 等实验室指标，合理规范地尽早停用抗生素。

先天性免疫性因素也可导致新生儿中性粒细胞减少，但常在出生后1 周内ANC 降至1.5×109/L以下，持续6～7 周自行恢复正常[2,5]。本研究中的NLN 发生较晚，持续时间较短，基本可排除先天性免疫性因素。一些早产儿可发生特发性中性粒细胞减少症，常在生后1～2 周内出现中性粒细胞减少，并可持续数周，自行恢复正常，一般呈良性经过，且对G-CSF 反应良好，推测骨髓中含有足够的中性粒细胞储备[5]。本研究中个别在出生第2 周诊断NLN 的患儿不能排除是早产儿特发性中性粒细胞减少症。本研究样本量不大，未能分析更多其他相对少见的感染、药物和免疫等NLN 危险因素。

注射G-CSF 后，ANC 的上升通常发生在24～48 h 内，能够高效地提升ANC，还能降低中性粒细胞的抗原性，减少其被免疫破坏，并能改善中性粒细胞功能[5,12]。本研究结果也显示，对于ANC 在0.5×109/L～1.0×109/L 之间、胎龄＜32 周或伴有严重疾病和ANC＜0.5×109/L 的患儿给予1～2次G-CSF，绝大多数患儿ANC 可恢复至1.0×109/L以上。新生儿通常对G-CSF 耐受性良好[5]，本研究也未发现明确相关不良反应。本研究中，诊断NLN 后有2 例发生新生儿败血症，其余患儿未发生其他常见的化脓性感染，无死亡病例，基本呈良性过程，与大多文献报道相符[2,12]。NLN 一般持续1～3 周后恢复[4,6-7]，本研究与之基本相符。由于G-CSF 能否预防或治疗NLN 继发败血症，研究结论尚不一致[5,11]，且NLN 基本呈良性经过，故建议仅在伴有严重疾病或ANC 严重减少时才给予G-CSF 单次小剂量干预。

综上所述，发生晚发败血症和累计使用抗生素时间越长，越有可能发生NLN。在新生儿感染控制后，应合理规范地尽早停用抗生素。NLN 一般呈良性过程。对于伴有严重疾病或ANC 严重减少的NLN 患儿，使用G-CSF 安全有效。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。