一期前路松解后路固定治疗难复性寰枢椎脱位△

周 鑫，倪 斌，杨 军，陈 飞，韩 钊

（海军军医大学长征医院骨科，上海市黄浦区 200001）

难复性寰枢椎脱位常由陈旧性齿状突骨折、炎症性疾病及先天性畸形等所致［1～3］。因寰枢椎毗邻延髓生命中枢，脱位后可压迫颈脊髓致神经功能损害，必须通过手术以实现寰枢椎复位，解除脊髓压迫并重建上颈椎稳定性［4］。但难复性寰枢椎脱位难以通过颅骨牵引复位，原因是长期脱位导致寰枢椎前方瘢痕及肌肉韧带等组织增生挛缩，限制了寰枢椎复位，需行寰枢松解，将难复性寰枢椎脱位转变为易复性寰枢椎脱位，而后重建上颈椎稳定性。目前常用的前路寰枢椎松解的方式有经口入路、经鼻入路和微创颌下入路等［5～7］，虽然这些方式均可达到寰枢松解的目的，但各有利弊。经口入路需经污染空间进行操作，术后护理困难，恢复慢。经鼻及微创颌下入路虽然创伤小，但需要特殊的医疗设备，学习曲线陡峭，不利于临床广泛开展。为克服上述不足，本组采用经颈前咽后入路行寰枢椎松解，一期后路寰枢或枕颈固定融合治疗难复性寰枢椎脱位，取得了良好临床效果。此种术式创伤小、术后恢复快，且避免经口入路以降低感染风险，学习曲线平滑，无需特殊的医疗设备，易于在临床广泛开展。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前完善上颈椎CT平扫+三维重建及椎动脉CTA等检查，评估寰枢椎脱位程度、上颈椎骨性结构及椎动脉轨迹等。入院后行颈椎仰伸位颅骨牵引，行床旁X线检查评估寰枢椎复位程度，此外，需根据患者体型预制头颈胸腹石膏床备用。

1.2 麻醉与体位

经鼻气管插管全身麻醉后，将患者置于仰伸位，颅骨牵引重量增加至体重1/6并维持牵引10 min［7，8］，再次透视评估寰枢椎复位情况，若寰枢椎复位满意，则直接行寰枢椎后路复位减压植骨融合内固定术，若寰枢椎仍无复位征象，则需前路寰枢椎松解，而后在俯卧位下行后路寰枢或枕颈固定融合术。本研究纳入的38例患者在全身麻醉大重量颅骨牵引下仍不能复位，故需前路松解。

1.3 手术操作

继续将患者置于仰伸位，头颈稍过伸并转向左侧固定，牵引重量降至2～3 kg，手术全程予以神经电生理监测。常规消毒铺巾，于右侧下颌骨下方约2 cm沿横形皮纹切开长约4～6 cm手术切口（图1c），切开颈阔肌并逐步分离颈浅筋膜，保护面神经下颌缘支，切开颈深筋膜浅层，保护下颌下腺，分离二腹肌后腹，注意保护与二腹肌前腹平行的舌下神经及沿咽缩肌走行的喉上神经。然后钝性分离颈动脉鞘与内脏鞘至咽后间隙，将血管鞘向外侧牵拉，食管及气管向内侧牵拉，使用S拉钩将下颌骨向上牵拉以暴露术野。纵形分离椎前筋膜显露头长肌及颈长肌，向两侧牵拉椎前筋膜及椎前肌肉，暴露寰椎前弓、寰枢关节及枢椎椎体。

寰枢关节松解复位是在颅骨牵引下逐步进行的，首先用电刀横形切断颈长肌、头长肌、椎前筋膜和前纵韧带，在持续颅骨牵引下适当将颈椎予以过伸过屈以辅助复位，部分寰枢椎脱位在此步骤下可实现复位（图1d）。若复位不佳，则进一步锐性切断寰枢侧块关节间挛缩的关节囊、寰齿关节间瘢痕的软组织，并用合适刮匙翘拨双侧关节间隙评判松解情况。术中可适当增加颅骨牵引重量，并予以透视，评估寰枢椎复位程度，若复位不佳，则可用磨钻磨除寰椎部分前弓及寰枢关节间部分骨质。

前路松解达到满意复位后，在密切保护颈椎的前提下使患者俯卧于石膏床上（图1e），调整手术体位至位置满意，再次透视确定寰枢椎复位情况，并根据病情决定采用寰枢或枕颈固定融合术。暴露术区，在行寰枢融合术时，若寰枢椎后方骨性结构及椎动脉无解剖变异，则分别在寰椎及枢椎双侧置入椎弓根螺钉，椎动脉高跨患者则采用枢椎椎板螺钉代替椎弓根螺钉固定。当患者存在寰椎枕骨化或颅底凹陷时，则采用枕颈固定，在枢椎上置入相应的椎弓根螺钉或者椎板螺钉，枕骨上安装枕骨板。利用预弯的钛棒连接同侧的螺钉，并利用钉棒系统实现寰枢椎彻底复位（图1f）。寰椎后弓、枕鳞部、枢椎椎板、棘突去皮质预制植骨床后，从一侧髂后上棘取一方形髂骨块并将一端修剪成鱼尾状，将其嵌入寰椎后弓（枕骨）与枢椎棘突及椎板间并加压固定。常规放置引流并逐层关闭手术切口。

图1 患者，女，57岁，陈旧性齿状突骨折并难复性寰枢椎脱位，行一期颈前咽后寰枢松解后路植骨融合内固定术 1a:术前颈椎CT矢状位重建示陈旧性齿状突骨折，寰枢椎脱位，寰椎前方有骨赘形成 1b:术前T2加权像MRI示脊髓明显受压，寰枢水平脊髓变性 1c:患者颈椎过伸仰卧于手术台上，于右侧下颌骨下方约2 cm沿横形皮纹切开长约5 cm手术切口 1d:术中显露寰椎前弓、寰枢关节及枢椎椎体，切除寰枢间瘢痕韧带等，术中可见寰枢关节间松解良好 1e:前路松解达到满意复位后，在密切保护颈椎的前提下将患者俯卧于石膏床上 1f:利用预弯的钛棒连接同侧螺钉，并利用钉棒系统实现寰枢椎复位1g:术后3个月X线片示寰枢椎序列恢复良好，内固定位置良好 1h:术后3个月MRI示脊髓压迫已经解除

1.4 术后处理

术后预防性使用抗生素3 d，常规予以适量甲强龙冲击治疗及甘露醇脱水以减轻脊髓水肿，并及时行高压氧治疗，术后48 h拔出引流管并佩戴颈围12周。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组患者共38例，其中男性21例，女性17例；年龄23～67岁，平均（41.36±10.45）岁。类风湿性关节炎致寰枢椎脱位8例，陈旧性齿突骨折伴寰枢椎脱位16例，齿状突发育畸形14例。所有患者均有不同程度的枕颈部疼痛、颈椎活动受限及颈脊髓受压的症状体征。

入院后均常规行颈椎正侧位、开口位及过伸过屈位X线片检查，并完善颈椎CT平扫及三维重建、椎动脉CTA和颈椎MRI检查评估上颈椎骨性结构、椎动脉轨迹及脊髓受压程度等，为制定合理的手术方案提供影像学依据。颈椎CT示所有寰枢关节间隙无明显骨性融合表现，3例患者寰椎枕骨化，椎动脉CTA显示3例患者存在一侧椎动脉高跨，椎弓根细小。颈椎MRI检查示脊髓存在不同程度受压，18例患者寰椎水平髓内出现T2加权高信号改变。本研究获医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

手术时间平均（141.76±20.45）min，术中失血量平均（156.84±23.65）ml。3例行枕颈融合术，35例行寰枢融合术。术中无血管、神经损伤等严重并发症，5例患者术后存在不同程度的咽部疼痛、吞咽困难，予以对症治疗后症状缓解；2例患者出现声音嘶哑，其中1例喉镜检查示右侧声带无反应，予以甲钴胺注射等对症治疗3个月后发音恢复正常。

平均随访（32.54±7.63）月，至末次随访时，38例患者症状均改善；JOA评分由术前的（9.12±1.38）分提高至末次随访时的（15.36±1.45）分。影像检查显示ADI及CMA分别由术前的（9.42±2.04）mm 及（121.74±12.65）°改善至术后的（3.15±1.42）mm及（146.75±10.34）°。所有病例均达到骨性融合，融合时间平均（4.85±1.46）月，随访期内无内固定失效及寰枢椎再脱位者。

3 讨论

寰枢椎前路松解的入路较多［5，9，10］，经口入路虽可直视下直接解除颈脊髓受压病因，且寰枢前方无重要血管、神经组织遮挡，但经口入路术野深在，口腔有菌环境易致感染，护理困难［10］。而颈前侧方入路虽可避免经口腔入路的弊端，但需在颈动脉鞘外侧剥离，血管损伤等并发症风险较高［11］。随着微创技术的发展，微创下寰枢松解逐渐在临床开展应用并取得了一定的临床效果［12～14］，虽然这些微创技术手术创伤小，但需要特殊的医疗设备，学习曲线长，镜下操作对初学者困难。

针对上述治疗策略的不足，本组病例均采用颈前咽后入路对寰枢椎进行松解，一期后路寰枢或枕颈固定融合，寰枢椎复位良好，术中无椎动脉及脊髓损伤。Hao等［11］也采用颈前咽后入路治疗了22例难复性寰枢椎脱位，所有患者均获得解剖复位，神经功能均获得改善。而Srivastava等［15］则比较了分别采用经口入路松解与颈前咽后入路松解治疗难复性寰枢椎脱位的两组病例，结果表明两种术式临床效果相似。本研究应用中体会到此手术方式有以下优点：（1）可充分暴露C1～3寰椎侧块关节，具有足够的操作空间；（2）采用沿皮纹的横形切口，保护了颈前皮肤外观，且沿动脉鞘和内脏鞘钝性分离，避免了对颈前肌肉组织的锐性破坏；（3）与微创入路及经口入路相比，无需特殊的医疗设备，易于临床开展；（4）与经口咽入路相比，降低了感染的风险，另外，对口腔狭小者，此入路也可满足临床需求；（5）学习曲线平滑，入路解剖相对简单，易于掌握。

经颈前咽后入路亦有局限性：（1）颈前咽后入路视线与寰枢关节呈一定倾斜角度，对齿突周围韧带的处理存在困难，所以这种术式不适用于需行广泛寰枢关节间瘢痕松解及寰枢间骨性融合的病例；（2）因寰枢关节位置深在，需对咽后壁组织进行适当牵拉以暴露视野，可导致部分患者出现咽喉部水肿，表现为吞咽困难和一过性声音嘶哑，本组5例患者术后出现不同程度的咽部疼痛，吞咽困难，与术中牵拉相关；（3）对于颈椎僵硬及严重的颅底凹陷症患者，颈前咽后入路可能无法触及手术部位，不宜选择该术式。