手指伸肌腱Ⅰ区肌腱末节指骨止点与毗邻组织的应用解剖学研究

赵文韬，赵民

1.伏尔加格勒国立医科大学，俄罗斯 400131；2.北京市顺义区医院上肢外科，北京 101300

相对于手指屈肌腱，手指伸肌腱Ⅰ区终腱由于位置表浅，缺少皮下组织，容易受伤，引起严重的功能障碍，同时也会影响到包含甲床、甲基质和甲板的功能复合体的功能及外观。临床处理手指伸肌腱终腱区域的手术、创伤、末节指骨骨折、感染、肿瘤及退行性病变等，需要熟悉手指伸肌腱终腱的应用解剖。甲基质是指甲板的唯一生长源，容易受到创伤，该区域手术显露伸肌腱Ⅰ区末节指骨止点及甲根等情况也会对其造成医源性损伤。因此，了解手指伸肌腱Ⅰ区末节指骨止点的解剖、甲基质的近侧边界及与周围组织结构的关系，对于减少该区域手术（特别是应用微型钩状钢板内固定骨性锤状指的末节指骨撕脱骨块手术）相关的损伤及指甲畸形至关重要。

1 材料与方法

1.1 材料

选用成人新鲜冻干上肢手标本10 例（中博科技生物塑化有限公司提供），左侧5 例，右侧5 例。标本各个手指无明显外伤，外形完整。予2～5 手指自近侧指间关节水平离断、拇指自掌指关节离断备用，共取得50 例手指标本。常规手术器械，2.5 倍手术放大镜（德国海涅HR 2.5×）及8 倍手术显微镜（镇江仪华光学有限公司，YH-X-4A），电子数显游标卡尺（德国美耐特，分辨率0.01 mm）。

1.2 方法

自手指标本背侧正中做纵形切口，2.5×手术放大镜下全层切开皮肤、皮下组织，锐性分离，向两侧翻开皮瓣，充分显露手指伸肌腱、甲根，观察甲根部甲基质、甲根、终腱的解剖关系，电子数显游标卡尺测量伸肌腱终腱至甲根距离、伸肌腱终腱至甲基质距离（图1A～B）。利用手外科双扁头骨膜剥离器插入甲板、甲床间隙，无创剥离甲板，去除甲板，充分显露甲床、甲基质（图1C），测量甲基质、甲床长度。平行末节指骨桡侧边缘切开甲床、甲基质，并向尺侧翻开，充分显露末节指骨基底部及伸肌腱止点（图1D），8×显微镜下观察伸肌腱止点形态及其与甲基质之间的联系。进一步向掌侧游离皮瓣，充分显露远侧指间关节，平行关节面横形切开侧副韧带及关节囊（图1E），观察伸肌腱终腱止点形态、伸肌腱终腱与关节囊的联系，测量伸肌腱终腱止点至关节面的距离及关节间隙水平终腱厚度。平行伸肌腱终腱切开终腱两侧，向远端翻开，充分显露伸肌腱终腱掌侧面（图1F），8×显微镜下观察伸肌腱终腱形态及止点情况。测量伸肌腱终腱止点至关节面距离、伸肌腱终腱止点宽度（图1G）、末节指骨关节面水平的横径及纵径（图1H）。测得数据采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析。

图1 末节指骨解剖及相关测量图解A：背侧正中纵形切开皮肤及皮下，分离，显露手指伸肌腱终腱和甲根 B：电子数显游标卡尺测量伸肌腱Ⅰ区末节指骨止点至甲根距离 C：无创翻开甲板，充分显露甲床、甲基质 D：切开甲床、甲基质，并向尺侧翻开，充分显露末节指骨基底部及伸肌腱止点E：向掌侧游离皮瓣，充分显露远侧指间关节，平行关节面横形切开侧副韧带及关节囊F：平行伸肌腱终腱切开终腱两侧，向远端翻开，充分显露伸肌腱终腱掌侧面G：测量伸肌腱Ⅰ区末节指骨止点宽度H：测量末节指骨关节面水平的纵径1.甲床2.伸肌腱Ⅰ区肌腱末节指骨止点3.甲板4.甲床 5.甲基质 6.末节指骨 7.中节指骨 8.伸肌腱Ⅰ区掌侧面9.末节指骨关节面Fig.1 Anatomic diagram of distal phalanx and related measurementsA: Dorsal midline incision to expose the extensor terminal tendon and nail root；B: Measuring the distance between the insertion of zone Ⅰextensor terminal tendon and the nail root by electronic digital vernier caliper； C:Noninvasively turned over the nail to fully expose the nail bed and nail matrix；D: Cut the nail bed and nail matrix,opened to the ulnar side,fully revealed the base of the distal phalanx and the insertion of extensor terminal tendon；E: The distal interphalangeal joint was fully exposed by turning the flap to the palmar side,and the lateral collateral ligament and joint capsule were cut；F:The extensor tendon was cut on both sides and turned over to fully exposed the volar side of the extensor terminal tendon；G: Measured the width of zone Ⅰ extensor terminal tendon by electronic digital vernier caliper；H:Measured the longitudinal diameter of the distal phalanx by electronic digital vernier caliper.1, nail root; 2, the insertion of zone Ⅰextensor terminal tendon;3,nail plate;4,nail bed;5,nail matrix;6,the distal phalanx; 7, the middle phalanx; 8, the volar aspect of zoneⅠextensor terminal tendon; 9, articular surface of the distal phalanx

2 结果

2.1 伸肌腱终腱与甲根、甲基质间的解剖关系

伸肌腱终腱扁平，外观为银白色，越过远侧指间关节后止于末节指骨基底部背侧。甲板、甲根覆盖甲床及甲基质。甲床对应的甲板质地较硬、坚韧，半透明状，表面无皮肤覆盖，甲基质对应的甲根质地较软、松脆、不透明，呈白色，被甲上皮及皮肤覆盖。甲根、甲板在侧方及远端完全覆盖甲基质及甲床，侧方甲床覆盖末节指骨侧方的中上1/3。甲根近端未能完全覆盖甲基质，而是被甲基质包裹。翻开甲床、甲根后，观察甲基质与月白线以近甲根相对应，与月白线以远的甲床有着明显的颜色分界线，甲基质与甲床在纵轴的比例为1：2。甲基质与伸肌腱终腱（伸肌腱Ⅰ区肌腱末节指骨止点）相距（1.21±0.21）mm，两者之间平铺一层疏松结缔组织。伸肌腱终腱止点宽度明显小于甲基质根部宽度。伸肌腱终腱与甲根、甲基质的相关解剖数据测量结果见表1。

2.2 伸肌腱终腱与末节指骨基底部间的解剖关系

伸肌腱终腱越过远侧指间关节后止于末节指骨基底部背侧，止点宽度为（6.27±1.23）mm，伸肌腱终腱止点在肌腱掌侧至末节指骨关节面（1.22±0.21）mm。末节指骨的关节面水平的横径为（8.00±2.21）mm，纵径为（6.22±1.21）mm。伸肌腱终腱与末节指骨基底部间的解剖相关测量数据结果见表2。

表1 伸肌腱终腱（伸肌腱Ⅰ区肌腱末节指骨止点）与甲根、甲基质相关解剖数据（，mm）Tab.1 The measurement results of the terminal tendon of extensor tendon,nail root and nail matrix（Mean±SD,mm）

表2 伸肌腱终腱与末节指骨基底部间的解剖关系测量结果（，mm）Tab.2 The anatomic measurement results between the terminal tendon of the extensor tendon and the base of the distal phalanx（Mean±SD,mm）

2.3 伸肌腱终腱与远侧指间关节囊的解剖关系

伸肌腱终腱与远侧指间关节背侧关节囊联系紧密，显微镜下解剖未见两者之间存在明显的解剖间隙。远侧指间关节背侧关节囊处伸肌腱终腱明显增厚，厚度为（1.02±0.21）mm（表2）。伸肌腱终腱的远侧指间关节背侧关节囊内段长度为（6.00±0.32）mm，光滑，呈银白色，与伸肌腱终腱的远侧指间关节背侧关节囊外段明显不同。

3 讨论

临床发现，当骨性锤状指末节指骨撕脱骨折块大于1/3 关节面时，远侧指间关节稳定性降低，常常伴有掌侧半脱位[1～3]。利用微型钩状钢板固定骨折块，相对于克氏针阻挡、间接复位方法固定，可达到更坚强的内固定，不需远侧指间关节固定，术后可早期活动，具有功能恢复快、关节僵硬并发症少等优点，但有一定的指甲畸形并发症发生[4～6]。本研究结果表明，伸肌腱终腱止点宽度为（6.27±1.23）mm，末节指骨基底部关节面纵径为（6.22±1.21）mm，伸肌腱终腱止点至甲基质起点之间的距离为（1.21±0.21）mm，伸肌腱终腱止点至末节指骨关节面距离为（1.22±0.21）mm，也就是说甲基质至末节指骨关节面的最小距离为2.43 mm。当应用仅有1 孔（孔直径为1.5 mm）的钩状钢板固定骨性锤状指末节指骨撕脱骨折块时，钢板的有效长度为4～5 mm，钢板远端与甲基质部分重叠，势必会影响到甲基质，从而造成指甲畸形。除了采用更薄、更低切迹的钢板减少对甲基质的影响外，手术过程中对甲基质的充分显露及无创操作也很重要。处理骨性锤状指的手术切口有Y、H、S 及U 形[1～6]，上述切口均在末节指骨背侧形成一逆行皮瓣，通过向指尖远端翻转该逆行皮瓣，显露远侧指间关节背侧、伸肌腱终腱止点、末节指骨基底部、甲基质及甲根，手术时显露上述结构既不充分，长时间的牵拉也会对皮瓣血供造成影响，可能引起术后皮肤坏死、不愈合的并发症。本研究采用末节指骨背侧正中切开皮肤，向两侧游离翻开皮瓣显露方法，可充分显露伸肌腱终腱止点周围组织结构，特别是对甲根、甲基质、末节指骨基底部背侧的显露，是上述Y、H、S 和U 形切口无法比拟的。在应用微型钩状钢板固定骨性锤状指末节撕脱骨折块时，需要锐性无创地自末节指骨背侧掀起甲根及甲基质本部，必要时部分切开甲根及甲基质根部，以利于钩状钢板的置入及固定。同时切口两端的皮瓣皮肤血供为顺行供应，保护了皮肤的血供，有利于伤口的愈合，纵形切口也避免了Y、H、S 及U 形切口在远侧指间关节背侧的张力，有利于术后早期指间关节的主被动活动，防止因关节活动造成的伤口横形裂开及不愈合。

伸肌腱终腱越过远侧指间关节后至末节指骨基底部背侧，止点处伸肌腱终腱宽度为（6.27±1.23）mm，伸肌腱终腱与远侧指间背侧关节囊联系紧密，显微镜下解剖未见两者之间存在明显的解剖间隙。远侧指间背侧关节囊处伸肌腱终腱明显增厚，厚度为（1.02±0.21）mm，光滑，呈银白色。Slattery D 等[7]报道在近侧、远侧指间关节背侧存在类似掌板样纤维软骨组织，其形态类似股四头肌肌腱内的髌骨。在远侧指间关节存在的背侧板与关节囊、伸肌腱终腱紧密连接，形成伸肌腱伸指装置不可或缺的一部分。该特殊结构在高分辨核磁共振图像中可清晰显示，Slattery P[8]认为同膝关节股四头肌肌腱中的髌骨一样，延长伸指力臂，帮助伸直末节指骨，称该特殊结构为指间关节半月板。髌骨是膝关节的一个组成部分，切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30%左右，髌骨可起到保护膝关节、增强肌力、伸直膝关节最后10～15°的滑车作用[9]。锤状指伸肌腱终腱损伤后，尽管通过各种方法固定修复终腱，术后常常遗留10～15°伸指欠缺，考虑与不能恢复该段伸肌腱终腱的特殊解剖结构相关。

组织学染色研究发现伸肌腱终腱止点区可分出深层及浅层纤维，深层纤维覆盖整个末节指骨背侧，位于甲基质、甲床深层。浅层纤维至止于末节指骨背侧，与Cleland 皮韧带、远端指间关节背侧皮肤与伸肌腱终腱间的背侧间隔融合成网状，为指甲提供一个坚强的固定支撑，共同形成伸肌腱指甲复合体，充分发挥指甲的感觉及运动功能[10～12]。

本研究通过对伸肌腱终腱止点及其毗邻组织的观察、测量，明确了伸肌腱终腱止点至甲基质的距离、伸肌腱终腱与远侧指间关节关节囊的联系、伸肌腱终腱止点的宽度等关键信息，为应用微型钩状钢板固定治疗骨性锤状指撕脱骨块手术提供了解剖依据。但该研究未行骨质脱钙及组织染色，未能从组织学角度明确伸肌腱终腱止点与周围组织的解剖联系。