冠腔分流联合脾切除术在门静脉高压症中的应用价值

王维杰， 朱荣涛， 梁若鹏， 李 健， 张弛弦， 李德旭

郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科， 郑州 450052

门静脉高压症是肝硬化常见且致命的并发症，其主要发病机制是门静脉系统压力的持续性升高和内脏血流高动力状态的存在，常常导致食管胃底静脉重度曲张并伴随脾大脾功能亢进[1]。我国现有慢性HBV感染者约9300万人，每年因肝硬化门静脉高压症死亡的患者数以万计。由于食管胃底曲张的静脉壁十分薄弱且仅有黏膜覆盖，因此，极容易诱发破裂出血[2]。加之患者往往合并肝炎肝硬化基础疾病，肝储备能力和凝血功能较差，且脾功能亢进使血小板明显减少，因此，出血极难控制且常常反复发生，严重时危及生命[3]。研究[4]表明，34%的门静脉高压症患者存在头臂静脉与食管旁侧支的交通，然后经锁骨下静脉入上腔静脉，对食管曲张的静脉起到先天的降压作用。因此，这也为冠腔分流术奠定了理论基础，即可以直接将食管曲张的静脉血流导入体循环，从而达到食管胃底静脉区的降压效果，且对入肝血流无明显影响。Inokuchi教授[5]的临床研究表明，与远端脾肾分流和单纯的断流术相比，无论是术后再出血率，还是长期生存率，冠腔分流术均具有更佳的临床疗效。然而，由于冠腔分流术仅适用于部分合适的门静脉高压症患者，同时该术式对手术操作和围术期管理的要求较高，因此，目前国内仅开展约60例[6]。本研究回顾性分析了冠腔分流术患者的临床资料，观察分析该术式的近远期临床疗效，并概括分享临床经验和体会。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月—2018年12月本院肝胆胰外科以冠腔分流术治疗的4例门静脉高压症患者的临床资料。4例冠腔分流患者中男1例，女3例；年龄24～46岁，平均35岁。

1.2 纳入标准和排除标准[7-8](1)纳入标准：①门静脉高压症合并上消化道出血或食管胃底静脉重度曲张，经内科保守治疗无效。②Child评分为A或B级。③影像学检查结果提示胃冠状静脉直径>5 mm，有逆向血流形成，无明显扭曲和高度扩张。④下腔静脉周围无慢性炎症。(2)排除标准：①患者一般情况较差，不能耐受手术者。②Child评分C级。③影像学检查结果提示胃冠状静脉扩张不明显(直径<5 mm)，或显著扭曲且极度扩张，或呈瘤样扩张。④下腔静脉周围解剖不清或有炎症性改变。

1.3 观察指标 (1)手术时间、术中出血量、手术前后白细胞和血小板的变化。(2)围术期(术前、出院前)临床指标：Child-Pugh评分、ALT、AST、TBil、Alb、PT及国际标准化比值(INR)。(3)随访情况：食管胃底静脉曲张度、再出血率、病死率及并发症情况等。计量资料以M(P25～P75)表示。

1.4 围术期管理措施 患者术前术后常规行彩色多普勒超声或CT检查，观察冠腔分流后的疗效。冠腔分流患者的围术期管理：术中需严密止血，术后尽量避免止血药物的应用，并及早配合活血化瘀和抗凝药物治疗，以免吻合血管内血栓形成。主要方法概括如下：(1)术后一般避免应用止血药物，术后第1天即使用抗凝药物，如低分子肝素钠、低分子右旋糖苷、丹参多酚酸盐等，以保持轻度低凝状态，避免幥合血管血栓形成。(2)术后定期复查凝血功能，必要时行腹部彩超或CT检查排除血管内血栓形成。若发现分流血管形成血栓，应及早予以溶栓治疗。(3)采用人工血管架桥者，院外需长期口服华法林或利伐沙班抗凝药物，避免人工血管血栓形成。

1.5 术后复查及随访 术后制定详细的随访方案，术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查，然后可每6～12个月复查1次，随访终点事件为死亡。对于依从性较差的患者，采取电话随访，获悉患者院外复查和恢复情况。主要随访患者术后并发症如上消化道再出血、肝性脑病、食管胃底静脉曲张度、门静脉和人工血管血栓形成等情况，随访时间截至2019年5月。

1.6 伦理学审查 本研究经本院伦理委员会审批，批号：2017-XY-002，术前患者及家属均签署知情同意书。

2 结果

2.1 4例冠腔分流患者的临床资料 3例患者为乙型肝炎后肝硬化，1例为特发性门静脉高压症并上消化道出血，门静脉海绵样变性，肝硬化，脾大脾功能亢进。患者术前行胃镜检查均证实食管胃底静脉重度曲张，部分合并红斑症。3例既往有反复发作的上消化道出血史，内科保守治疗无效；1例虽无出血史，但胃镜检查结果提示食管胃底静脉重度曲张，且合并巨脾和严重脾功能亢进(表1)。

表1 4例冠腔分流患者的临床资料

2.2 手术情况、术后住院时间及手术前、后白细胞和血小板计数变化 4例患者均成功实施冠腔分流术(图1)，其中2例使用人工血管搭桥行胃冠状静脉-下腔静脉吻合+脾切除，1例直接行胃冠状静脉-下腔静脉吻合，1例使用人工血管搭桥行胃冠状静脉-下腔静脉吻合+脾动脉结扎。手术可采取的具体方式和路径可见图2。4例患者手术时间为265(248～285)min，术中出血量为200(88～350)ml，术后平均住院日17.5(14.8～20.5)d。术前术后白细胞分别为1.9(1.6～2.1)×109/L和5.1(3.9～6.3)×109/L，血小板计数分别为41.5(28.3～52.5)×109/L和177.5(59.8～295.5)×109/L，可见术后白细胞和血小板计数均明显升高(表2)。

注：a，扩张的胃冠状静脉；b，充分游离胃冠状静脉并离断入门静脉端，修整胃冠状静脉近端口，备冠腔直接吻合用；c，修整好的胃冠状静脉近端口与肝十二指肠韧带背侧下腔静脉左侧缘，直接行端侧吻合术；d，充分游离下腔静脉，暴露2/3下腔静脉前壁；e，肝十二指肠韧带下方人工血管架桥冠腔分流术；f，结肠系膜下方人工血管架桥冠腔分流术。图1 4例冠腔分流术中情况[两种方式(直接吻合或架桥吻合)和两种路径(肝十二指肠韧带或结肠系膜下方冠腔分流)]

注：a，指胃冠状静脉远端离断，行冠腔直接吻合术；b，指胃冠状静脉远端离断，选择肝十二指肠韧带背侧下腔静脉左侧缘，采用人工血管或自体静脉(脾静脉、大隐静脉等)架桥行冠腔分流术；c，指胃冠状静脉远端离断，选择十二指肠横部下方下腔静脉处，采用人工血管或自体静脉(脾静脉、大隐静脉等)架桥行冠腔分流术。图2 冠腔分流术的两种方式和两种路径的手术模式图

表2 4例冠腔分流患者的手术情况、术后住院时间及手术前、后白细胞和血小板的变化

2.3 围手术期临床指标变化 4例患者术前、术后肝功能Child-Pugh分级均为A级，评分分别为5.5(5.0～6.0)分和6.0(5.8～6.0)分，AST分别为18.0(12.3～25.5)U/L和13.0(10.8～15.5)U/L，ALT分别为27.5(19.8～34.3)U/L和21.0(17.8～41.0)U/L, TBil分别为20.2(15.8～25.8)μmol/L和13.7(11.3～20.6)μmol/L，Alb分别为37.4(35.9～39.4)g/L和35.6(35.1～35.8)g/L，PT分别为15.0(13.6～16.3)s和14.7(13～16.3)s，INR分别为1.4(1.3～1.5)和1.4(1.2～1.5)，以上指标术前术后均无明显变化。

2.4 随访情况 4例患者术后随访时间为5～57个月，随访期间均无明显不适，无上消化道再出血和死亡患者，3例人工血管均通畅，平均内径9.4 mm，平均人工血管内流速59.7 cm/s，食管胃底静脉曲张明显改善(图3)。术前、术后门静脉直径分别为14.0(12.8～15.1)mm和10.5(9.8～11.5)mm，术前脾静脉直径14.5(12.3～17.3)mm，可见术后门静脉直径明显减低。2例联合脾切除患者术后脾静脉远端血栓形成，1例患者术前、术后门静脉及肠系膜上静脉均有部分血栓形成，随访期间无明显变化；1例患者术前脾静脉部分血栓形成，术后随访期间血栓消失。

注：a，术前胃镜可见重度食管胃底静脉曲张；b～c，术前上腹部增强CT可见扩张的胃冠状静脉和食管胃底静脉重度曲张；d，冠腔分流术后复查架桥的人工血管通畅；e，术后随访复查胃镜可见食管胃底静脉曲张显著减轻，静脉球消失；f～g，术后随访复查上腹部增强CT可见食管胃底静脉曲张显著减轻。图3 冠腔分流术前术后典型影像学改变

3 讨论

门静脉高压症的手术方式大致分为门体分流术与门奇静脉断流术，主要应用于内科保守治疗无效的门静脉高压症患者，其目的在于预防致命的食管胃底曲张静脉破裂出血的发生[9]。由于断流术操作比较简单且术后肝性脑病发生率低，因此，目前国内以断流术的应用为多。然而，断流术的弊端在于并不能很好地降低门静脉压力，且术后门静脉系易形成血栓。而分流术虽可减少门静脉入肝血流量而降低门静脉压力，但易导致肝性脑病的发生。

胃冠状静脉是引流胃的静脉血流的重要脉管，构成门静脉系的重要属支，其62.33%开口于门静脉主干，27.45%、8.07%和2.24%分别于脾静脉、门脾静脉汇合处和肠系膜上静脉汇合[8]。鉴于胃冠状静脉与食管下段静脉丛、奇静脉及半奇静脉互为交通，在门静脉高压症时，胃冠状静脉可形成逆向血流通过食管、胃壁穿支血管形成静脉曲张，以分流部分门静脉血流而缓解门静脉高压症。但由于食管胃底曲张的静脉壁十分薄弱且缺乏组织支撑，随着门静脉压力逐渐升高，仅有黏膜覆盖的食管胃底曲张静脉易发生破裂出血[10]。冠腔分流或冠肾分流术的理论基础就是切断胃冠状静脉的反流，直接将食管胃底曲张的静脉血流导入体循环，从而选择性降低该区域的静脉压力，同时不影响入肝血流，防止上消化道出血和肝性脑病的发生[5,11]。已有研究[6]也证实，冠腔分流术主要降低冠状静脉的压力(约13 cm H2O)而非门静脉(约3 cm H2O)。本研究显示，冠腔分流术后患者的食管胃底静脉曲张度显著降低，间接提示冠腔分流术主要选择性降低食管胃底静脉区压力。

结合国内外文献报道和本中心的临床经验，总结冠腔分流术主要有两种方式和两种路径，前者指冠腔直接吻合或者采用人工血管或自体静脉(脾静脉、大隐静脉等)架桥行冠腔分流术。而后者指架桥血管连接胃冠状静脉和下腔静脉的2条不同的路径，通常胃冠状静脉的吻合口是相对固定的，往往处于胰腺上缘的小网膜囊，而下腔静脉的吻合口则既可以选择肝十二指肠韧带背侧下腔静脉左侧缘，也可以穿过横结肠系膜，选择十二指肠横部下方下腔静脉处。

在手术操作方面，首先要探查胃冠状静脉直径、开口部位及下腔静脉的质量，若胃冠状静脉直径>0.5 cm且足够长，可考虑直接与下腔静脉吻合，这样术后只需短期抗凝治疗，生活质量相对较高。但该术式操作空间相对较小且手术操作难度极大，易吻合失败。若无法直接吻合，可使用人工血管或自体静脉作为搭桥血管完成吻合。总结分析4例冠腔分流的临床疗效发现，单一的冠腔分流或联合脾动脉结扎对选择性降低食管胃底曲张静脉的压力是明确有效的，但对于脾功能亢进的改善却是微乎其微。因此，若患者合并巨脾或脾功能亢进，冠腔分流联合脾切除是首选术式，既可以选择性降低食管胃底静脉的压力，又可以改善脾功能亢进，增加白细胞和血小板的数量和功能，减少术后出血和感染等并发症。此外，通常胃冠状静脉壁十分薄弱，要求操作十分轻柔，在结扎离断胃冠状静脉汇入门静脉或脾静脉处需特别谨慎，不可强行通过，以免捅破静脉壁引起大出血。其次，在游离胃冠状静脉时需谨慎处理其与胰腺上缘及周围组织间的小侧枝血管，部分血管直径甚至不足1 mm，需仔细分离结扎。在行胃冠状静脉和下腔静脉直接吻合时，通常采用6-0 Prolene线连续缝合，而行人工血管架桥时多选用4-0巴德血管缝线行间断外翻缝合，缝合过程中需用肝素盐水反复冲洗血管，开放前经吻合口进行适当放血以排出可能存在的空气和血栓。

值得强调的是，冠腔分流术式的手术适应证是相对比较严格的，除了患者要一般状况和肝储备功能良好外，它对胃冠状静脉和下腔静脉的质量要求比较高，否则，一旦术中操作失败，极容易出现不可控的大出血。因此，术前影像学检查和术中进一步探查要确保有高质量扩张的胃冠状静脉(直径>5 mm)，静脉壁不能过薄，无明显扭曲且易于游离，方可考虑实施该术式。此外，术中也要探查下腔静脉的状况，如果下腔静脉周围存在慢性炎症，无法充分游离2/3以上的静脉壁，也不建议实施该术式。

综上所述，尽管胃冠腔分流手术操作难度大，但其是真正意义上的高选择性门腔分流术，不仅区域性降压效果显著，且对门静脉入肝血流影响极小，联合脾脏切除可同时改善脾功能亢进，术后远期疗效如上消化道再出血、死亡和肝性脑病的发生率极低。对于符合条件的门静脉高压症患者，冠腔分流联合脾切除是值得推荐的手术方式。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：王维杰、李德旭负责提出研究选题，设计研究方案，实施研究过程，采集整理分析数据；王维杰、朱荣涛、梁若鹏、李健、张弛弦负责设计论文框架，起草、修订论文并最终定稿。