重症胰腺炎合并脓毒症的影响因素分析

谢朝云， 张 萍， 王民开

1 贵州医科大学第三附属医院 a.急诊科， b.普通外科， 贵州 都匀 558000；2 黔南州人民医院 住院处， 贵州 都匀 558000

急性胰腺炎(acute pamcreatitis，AP)是临床常见消化系统急腹症之一[1]，近年来，其发病率不断上升[2]。 Yokoe等[3]研究显示，15%～20%的AP进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatic,SAP)。脓毒症是病原微生物侵入血液引起的全身感染性疾病，据Sagana等[4]报道美国每年约有0.6%的人发生脓毒症。SAP病情凶险极易引发脓毒症，SAP一旦发生脓毒症不仅加重医疗费用负担、延长住院时间，还可能并发脓毒性休克，多器官功能障碍，病情进展甚至会引起死亡[5]，临床诊治极为困难。本研究回顾性分析SAP患者的临床资料，分析SAP患者并发脓毒症的相关因素，旨在为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2007年1月—2020年3月贵州医科大学第三附属医院与黔南州人民医院收治的SAP患者临床资料。SAP诊断标准参考中华医学会制定的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[6]。脓毒症诊断标准参照国家卫生健康委颁发的《医院感染诊断标准(试行)》[7]。纳入标准：(1)年龄≥16周岁；(2)符合SAP诊断。剔除标准：(1)病历记录不全；(2)伴有恶性肿瘤晚期或使用糖皮质激素患者；(3)入院手术前已合并脓毒症者；(4)伴有其他部位原发性感染者。

1.2 研究方法 根据SAP是否发生脓毒症分为脓毒症与非脓毒症，记录每例患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、血糖、血钙、血清总胆固醇、血清甘油三酯、血尿素氮、血清白蛋白、血清肌酐、胰腺坏死范围所占比例，以及入住ICU、低氧血症、深静脉置管、机械通气、预防性使用抗生素、血液净化、手术病灶坏死组织清除方式、留置导尿情况，血培养检出病原菌种类等临床资料。本研究所纳入SAP患者采取急诊手术清除病灶坏死组织，手术方式分为开腹与腹腔镜两种方式。

1.3 伦理学审查 本研究通过贵州医科大学第三附属医院伦理委员会审批，批号：2020-002，并经患者及家属知情同意。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入SAP患者178例，其中男106例、女72例, 年龄16～77岁，平均(49.69±14.77) 岁。发生脓毒症56例(31.46%)，其中男36例、女20例，平均(51.29±13.92)岁。

2.2 脓毒症菌种分布 在56例SAP并发脓毒症患者血培养中共分离出61株病原菌，其中革兰阳性菌14株，占22.95%，革兰阴性菌39株，占63.93%，真菌8株，占13.11%(表1)。

表1 SAP合并脓毒症患者的菌种构成比

2.2 单因素分析 单因素分析显示，APACHEⅡ评分、血糖、血钙、血清总胆固醇、血清甘油三酯、血尿素氮、血清肌酐、血清白蛋白，以及入住ICU、低氧血症、深静脉置管、机械通气、手术方式、血液净化、留置导尿、胰腺坏死范围在脓毒症和非脓毒症患者间差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表2 SAP并发脓毒症的单因素分析

2.3 多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的指标纳入logistic多因素回归分析，结果显示，APACHEⅡ评分、低氧血症、血糖、胰腺坏死范围、血清肌酐是SAP并发脓毒症的独立危险因素，采用腹腔镜清除病灶坏死组织为SAP并发脓毒症的独立保护因素(P值均<0.05)(表3)。

表3 SAP并发脓毒症的多因素分析

3 讨论

SAP是常见消化系统急症，后期继发感染性胰腺坏死的概率较高[8-9]。脓毒症是SAP的严重并发症之一，也是患者后期死亡的重要原因。本研究显示，在178例SAP患者中发生脓毒症56例(31.46%)，与陈莎燕等[10]报道结果相近，提示SAP患者并发脓毒症的概率较高，直接影响治疗的预后，临床应予以注意。本研究在56例SAP并发脓毒症患者血培养中共分离出61株病原菌，其中革兰阳性球菌14株，占22.95%，革兰阴性杆菌39株，占63.93%，真菌8株，占13.11%，与廖全凤等[11]研究结果相似，临床应根据其感染病原菌特点选用抗菌药物。

APACHE-Ⅱ评分是判断SAP严重程度与预后的重要评分系统，评分越高提示病情越严重，免疫功能越差，病原菌越易进入血液形成脓毒症[12]；SAP胰腺组织灌注不足，此时合并低氧血症可增加胰腺组织缺氧程度与坏死范围，导致胰腺感染增加并侵入血流[13]，同时SAP常伴发肺部感染等胰腺外感染，后者又可加重SAP患者的感染严重程度，严重者引起低氧血症与呼吸功能衰竭，甚至发生多器官功能衰竭风险[14]；胰腺的内分泌部分泌的胰岛素是调节血糖的重要激素，SAP胰腺坏死损伤胰岛导致胰岛素分泌不足，糖代谢紊乱，血糖升高，有利于病原菌入侵，同时其免疫功能下降，更利于病原菌入侵血流，增加脓毒症的发生[15]。肌酐是肌肉代谢产物,肌肉中肌酸通过非酶脱水反应产生，再释放进入血液中，随尿排出体外。因此血清肌酐与人体肌肉总量密切相关，而不易受饮食等影响；再加上肌酐为小分子物质，通过肾小球滤过，很少被肾小管吸收，每日体内产生量几乎均随尿排出，不受尿量影响，因此，临床上将血清肌酐作为肾功能重要指标之一，血清肌酐升高提示肾功能受损[16]；本研究显示，血清肌酐与脓毒症密切相关，可能原因为肾功能不全时白细胞趋化性功能受损，淋巴细胞功能障碍，体内免疫球蛋白降低，免疫功能下降，容易发生脓毒症[17-18]。手术病灶清除引流是治疗感染性胰腺坏死的重要手段[19]；感染性胰腺坏死病灶清除引流手术的方式有开腹与微创手术两种，手术可清除炎性病灶减少感染，但是开放手术创伤大，可引起坏死炎性胰腺组织扩散，感染病原菌侵入血流，同时开腹手术破坏人体自然屏障，外界环境中的病原菌也易通过切口侵入引起脓毒症[20]，而微创手术方式既可清除炎性坏死组织，又可减少外界病原菌侵入，可减少脓毒症[21]。胰腺坏死程度越高提示感染性胰腺坏死病灶越大，产生的炎性坏死组织越多，对周围组织破坏也越大，病原菌越易侵入血流产生胰外感染[22]。多因素分析显示，APACHEⅡ评分、低氧血症、血糖、胰腺坏死程度高、血清肌酐等因素是SAP并发脓毒症的独立危险因素，采用微创手术方式清除病灶坏死组织为SAP并发脓毒症的独立保护因素。

总之，SAP并发脓毒症与多因素相关。控制血糖，保护肺肾等重器官功能，采用微创手术方式清除病灶坏死组织，注意重症、胰腺坏死程度高患者的救治是减少SAP并发脓毒症的重要措施。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：谢朝云、张萍等负责课题设计，资料分析，撰写论文；谢朝云、张萍、王民开等参与收集数据，修改论文；谢朝云等负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。