远程医疗在家庭医学健康保健中的应用进展

芦婷婷，曹瑞华，曹 丰

［摘要］远程医疗作为实体医院的延伸，具有便捷、经济等优势，并可大大缓解医疗资源的紧张，具有广阔的应用前景和社会效益。近来，远程医疗的应用与发展已进入飞速上升阶段，以远程医疗为主要实现方式的家庭医学实践得以创新，尤其是家庭医学实践保障了老年患者治疗的持续性，提高了老年患者、慢性病患者、偏远地区患者及特殊需要患者的医疗健康管理。本研究就家庭医学实践可通过远程医学指导的患者、远程医疗的实现方式、实现远程医疗健康管理的医用终端设备、居民电子健康档案（EHR）集成应用的优缺点及医生对远程医疗时间调度的选择方面进行综述，总结远程医疗在家庭医疗实践中的应用。

根据世界卫生组织的定义，远程医疗是所有使用电子通信技术交换有效信息进行疾病和损伤的诊断、治疗和预防、研究以及卫生保健服务提供者继续教育的卫生保健专业人员所提供的卫生保健服务，其中距离是一个重要因素，目标是提高个人及社区的健康水平。新型冠状病毒肺炎疫情大大推动了远程医疗在医疗护理就诊中的应用［1］。后疫情时代，远程医疗的广泛应用已成为不可避免的趋势。全球许多国家正积极推广远程医疗的普遍化，促进在当前大流行和未来疫情期间安全地使用远程医疗［2］。

1 可通过远程医疗进行居家保健的患者人群

1.1健康状况良好的患者 若患者一般健康状况良好，远程医疗即可完成患者感染性疾病的诊治，降低了患者尤其是行动不便的老年患者往返医院时病原体的传播风险；对于感冒等暂时性、低风险的医疗问题，远程医疗诊治带来的效益与患者面对面诊治的效益相当；部分患者的术前检查，术后随访可通过远程医疗顺利完成，可明显缩短患者的住院时间，减少医疗资源的过度消耗［3］。

1.2慢性病患者 近年来，伴随人口老龄化日趋严重，中老年人群中慢性病的患病人数逐年迅速增加。研究调查显示，80%的老年人群至少患有1种慢性疾病，50%的老年人群患有2种慢性疾病［4］。其中以高血压、糖尿病、冠心病尤为显著，慢性病患者所需的医疗护理需求远远超出了医院的供给，且慢性病增加导致的中国高龄老人的残疾负担加重，改善预防和管理慢性病的卫生保健系统十分有必要［5］。在此背景下，接受专科医生远程医疗辅助下的家庭护理是慢性病患者必然选择。

慢性病患者最大的特点是需要长期服药并多次复查来控制病情，远程医疗可以提前快速地为患者的门诊复查登记；接诊医生对患者的各种检查、检验结果可进行线上的快速跟进；随访时医生通过远程医疗实现对患者的远程用药管理；患者在远程医疗平台上反馈的病情，通过医生线上的实时跟进及综合分析，可实现对患者病情的远程监控并同步优化治疗方案。远程医疗辅助线下治疗成功地实现了对糖尿病患者的优化管理，通过线下管理、线上干预有机结合，糖尿病患者在规律用药、血糖监测规范性、合理膳食方面的自我管理能力均有提高［6］。相似病情的患者可通过远程医疗平台成立自我管理小组，相互监督、相互鼓励，共享医疗资源等。

1.3老年患者 远程医疗的应用可为体弱的家庭社区老年患者提供远程监控服务，远程药物管理、营养管理和远程生活方式辅导等多种健康保健措施［7］。同时在经济成本上，远程医疗可通过减少面对面诊疗的次数，降低老年患者外出至医院就诊频率，从而将患者家属和其他照料者缺勤、学生缺课以及与旅行相关（虚弱老年人的出行）的成本和风险降至最低；并减少了车辆排放的大气污染物对环境的影响；辅助远程医疗指导可提高家庭医疗对老年痴呆患者的护理水平［8］。

1.4需要行为健康指导的患者 远程医疗可常规监测焦虑、抑郁和多动症患者的精神药品使用情况；患者进行远程心理咨询可减少精神药物处方的异常使用，并减少不必要的住院次数，从而大大降低了护理成本［9］。远程医疗作为桥梁，促进了行为健康和家庭医学实践的一体化进程，其在行为健康方面的应用已受到许多基层医生及患者家属的好评。

2 远程医疗的实现途径

远程医疗可通过高科技通讯技术实现医患之间、医生之间的实时交流。借助远程医疗平台，患者能够体验到更及时、更便捷的诊治；复杂病情也能够及时得到异地专家的会诊意见，大大提高了医疗问题的解决效率。远程医疗教育也是医生间相互学习、继续医学教育的良好平台。

2.1医患之间的远程医疗途径

2.1.1视频及电话访问 医生与患者之间进行的辅助性实时视频远程医疗增加了患者的就诊渠道，并能扩大已建立的患者与医生之间的关系［10］。临床医生通过电话直接与患者沟通，这种途径较灵活，不受时间、地点的限制，应用广泛。

2.1.2信息平台 临床医生通过患者门户、安全电子邮件、数字医疗平台等与患者联系，掌握患者病情变化，并对获得的医疗数据进行监测、随访、提取及分析，从而提供临床建议或支持。现有利用基于终端的随访系统跟踪管理糖尿病患者，实时糖尿病监测（RT-DMS）作为使用远程医疗管理慢性病的模式之一，可为糖尿病视网膜病变临床诊疗决策提供参考，帮助患者明确病情并有效预防其发展；同时可为糖尿病视网膜病变的科学研究提供优质数据资料研究证明基于数字医疗的远程随访系统具有广泛应用价值及社会效益［11］。

2.1.3远程患者监护（Remote Patient Monitoring，RPM） 临床医生通过电子通信技术近乎实时地监测患者的基本生命体征及其他医疗数据，以掌握病人病情变化情况，实现对疾病及时、远程的诊治、预防。智能可穿戴远程设备的应用是实现远程医疗监护的重要途径，可穿戴设备具有生物兼容性好、易穿戴、可在多种环境下应用的优点，研究表明可穿戴设备可兼容于患者的正常工作、学习过程中，从而拓展了其实用性，提高了人群自我健康管理能力，降低心血管事件发生率［12］。

2.2医生之间的远程医疗模式

2.2.1e会诊（电子化会诊） 临床医生通过电子邮件、实时视频等电子通讯技术直接与会诊专家沟通，共享患者病历信息并讨论病人的治疗护理。全面规范的电子化会诊流程，将有效避免一些不合理流程及不必要的医疗行为，为临床一线医务工作者提供更加高效的电子化服务，同时，基层医生通过e会诊实现与会诊专家的实时交流，是基层医生继续医学教育的好时机［13］。

新冠疫情期间，多家医院与湖北省建立起远程会诊系统，开展了广泛的线上远程会诊、教学培训及救治指导等，远程医疗突破时间、地域限制，改变了传统的医疗服务模式，为疫情防控做出了突出贡献［14］。

2.2.2社区医疗保健成果扩展（Extension for Community Healthcare Outcomes，ECHO） ECHO项目是一种以团队为基础的创新性多学科教育活动，主要应用远程医疗、临床指南推广以及病例学习等方法，对医疗服务水平落后地区的医护人员进行临床知识培训。已有研究表明，远程医疗支持的教育可完成标准的新生儿复苏计划培训，与面对面培训相比，医护人员通过远程医疗的培训在知识和技能方面都有类似的收获［15］。利用最先进的远程医疗技术和基于案例的学习，ECHO项目将学术中心的专家团队与社区医护人员联系起来，二者作为一个团队协同工作，为丙型肝炎、哮喘等多种慢性病提供复杂的专业护理［15］。

3 实现远程医疗健康管理的医用终端设备

远程医疗监护的实现共有以下的5个步骤：（1）临床医生向患者发放一个或多个远程智能监测设备（如血压袖带、脉搏血氧计、连续葡萄糖监测器等），可实时或接近实时地跟踪患者相应的医疗数据；（2）远程智能监测设备将医疗数据通过蓝牙、无线网络等安全、无线地传输给护理团队（或对需要患者自己测量的数据，患者可打电话或手动上传至智能设备）；（3）护理团队接收数据；（4）护理团队审查数据并采取适当的随访；（5）如有必要，护理团队会通过电话、视频访问或面对面访问继续随访。

4 电子健康档案（Electronic Health Records，EHR）集成应用的优缺点

与独立运行的系统相比，居民电子健康档案依托于互联网，患者的历史病例无缝集成。患者就诊前，医生能快速掌握患者既往病史，提高了工作流程效率；就诊结束后，医生可通过电子档案跟踪患者后续病情发展，评估治疗方案有效性；医生长期对患者电子健康档案数据进行实时追踪及综合分析，可实现对重大疾病的预测、预防及干预，促进预防医学的发展。

EHR集成应用也有一定缺陷，EHR的建立可能需要患者在帮助支持下创建帐户并登录，这对于老年患者、文化程度较低的患者有一定难度；电子健康档案在我国的建立及应用尚处于起步阶段，HER集成应用现存在地区发展不平衡、安全信息不到位、患者及医疗工作人员对HER认知不足等问题亟待解决［17］。对于高失访率、低真实性的问题，政府部门加大政策资金投入、医院社区等加强监督管理、建档者参与档案的质量评估，可共同提高电子健康档案的质量［18］。

5 医生对远程医疗时间调度的选择

对于在医院任职上班的临床医生，同时兼顾远程医疗与医院工作需要医生协调好二者之间的时间安排，以下是几种可供选择的时间调度：医生可每天或每周利用一定的空闲时间用于远程医疗方面，这种日程安排最适合希望减少重复安排的面对面线下护理。但这种时间安排对患者来说不是一个灵活的选择，这将会限制他们自由安排时间的权利。医生可选择合适的一天专门用于处理远程医疗方面的事务，这种日程安排最适合远程会诊病人数量较多的情况；但有时根据总体的工作量不同，医生一天时间全部用于远程医疗也可能面临因量大而完不成工作的情况。对于远程医疗平台发来的请求，医生需要随时随地及时回应并解决，这种日程安排最适合希望将远程医疗工作时间延长至晚上或周末的医生；但这种工作模式对医生工作和生活的平衡造成了极大的挑战。这种方式在时间上有自主性和灵活性，最适合需要紧急处理的患者；但医生可能会面对当面就诊与虚拟就诊的时间冲突。

6 总结

远程医疗服务利用有限的医疗资源，深入到基层医院、偏远地区，打破了医疗资源区域分布不平衡，照顾到广大老年患者、慢性病患者、特需患者等，为其带来便捷、高质量的医疗服务。在远程医疗的诊治过程中，患者无需担心接触感染的可能，且远程医疗在诊所营业时间外仍可开展，十分便捷灵活。远程医疗在家庭医学实践中的应用将是长期而渐进的，远程医疗的监管格局也会转向“新常态”。