公立医院治理的基本经验与启示

朱九田

北京大学口腔医学院·口腔医院， 北京 100081

党的十九届四中全会提出了推进国家治理体系和治理能力现代化的目标。70多年来，公立医院治理取得了一些重要经验，这些经验对新时代推进公立医院治理现代化具有重要意义。

1 公立医院治理的历程

公立医院作为保障人民生命健康，承担医疗服务的专业机构，其治理过程和国家治理密切相连，总体可以分为三个阶段。

第一是以政府为单一治理主体的阶段。从1949年到1979年，在计划经济体制下，公立医院实行以计划为主的治理模式。公立医院运行所需的固定资产投资由政府提供，工资水平是给定的，医疗服务实行按项目收费[1]。公立医疗机构是所属政府部门的组成部分，具有行政级别。医疗机构管理者负责执行政府的计划，完成任务，没有自主决策权。政府部门是公立医院治理单一主体。

第二是公立医院作为治理主体参与治理阶段。我国在1979年启动的市场转型，将此前30年形成的高度行政化的医疗体制引上了去行政化的改革之路。行政治理的主导型逐渐消退，市场治理逐步开始发挥作用[2]。1979年，国家对医院经费补助和收入结余管理进行了规定，对医院的补助进行全额管理、定额补助，医院的收入结余可以留用。打破“包工资”的管理模式。公立医院具有了一定财务管理、财产物资管理的自主权。在政府财政投入不到位的情况下，提高医院“经济效益”成为公立医院直接管理者重要的任务，公立医院作为治理主体发挥越来越大的作用。

第三是推进公立医院治理现代化阶段。党的十八届三中全会首次提出“推进国家治理体系和治理能力现代化”，公立医院治理现代化提上日程。2015年，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点指导意见》发布，强调要“构建公立医院合理的治理结构”。2017年《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求“实现医院治理体系和管理能力现代化”。新时代公立医院的治理，旨在构建现代化的医院治理体系，发挥政府外部治理的作用，公立医院自身治理主体作用，社会监督和舆论监督作用，以及行业治理作用。

2 公立医院治理的基本经验

70多年来，公立医院治理积累了宝贵的经验。深入挖掘和总结这些经验，对于新时代深化医疗卫生体制改革，推进公立医院治理，实现治理的现代化具有重要意义。

2.1 坚持党对公立医院治理的领导

党的领导是中国特色社会主义最本质的特征。公立医院的领导机制在不同历史时期有所不同。1956年，党的八大后，全国医院基本建立了党委(支部)一元化领导下的院长分工负责制。1961年以后改为党委领导下的院长负责制。1966年以后的一段时间开始实行“革命委员会”领导体制[3]。之后，还曾实行过党委领导下的院长分工负责制、院长负责制等领导体制。2018年，中共中央办公厅印发了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，意见规定公立医院实行党委领导下的院长负责制，党委是最高决策机构。这既是对历史的总结，也是新时代公立医院治理的要求。也只有如此，才能更好地落实党的医疗政策，使广大医疗机构更好地服务于社会。

2.2 坚持把人民的医疗服务需求放在首位

以人民为中心是中国共产党的执政理念。公立医院治理过程中，国家始终把人民医疗服务期盼和需求放在首位。建国之初，为解决广大人民群众就医问题，国家建立了各个层级的公立医院，保证人民群众就医。上世纪80年代改革开始时，由于对医疗卫生事业发展特性认识不足，出现了医疗服务供不应求的矛盾，国家出台相关政策，多渠道发展医疗卫生事业，调动公立医院的积极性，增加医疗机构规模，提高效率，更好服务人民群众。2005年关于医疗卫生体制改革的讨论，引发了社会广泛关注。之后，“看病贵、看病难”日益成为社会大众关注的焦点，这也推动国家将医改列入十分优先的政策议程。在新时代公立医院改革中，全面取消药品加成和耗材加成政策，减少患者就医费用支出，提升患者就医感受，更好地服务于人民。

2.3 坚持公立医院的公益性方向

公益性是公立医院与生俱来的特性。计划经济体制下公立医院的运行费用主要由国家承担，医院呈现出福利性的特征。上世纪70年代，“医院是实行救死扶伤，发扬革命人道主义精神的社会主义福利事业”。80年代，强调医院是社会主义的医疗事业单位。在新一轮的医疗体制改革中，国家强调保障公立医院的公益性。例如，2010年，温家宝总理在《关于发展社会事业和改善民生的几个问题》的讲话中强调，“在坚持公益性的基础上推进公立医院改革”。李克强总理也强调，要“保障公立医院的公益性质和主体地位”。习近平总书记在2016年的全国卫生与健康大会上强调，要“坚持基本医疗卫生事业的公益性”。

2.4 注重医德医风建设

医德医风建设是公立医院精神文明建设的重要内容，是公立医院持续发展的必然要求。医院及医务工作者良好的医德医风，是患者对医院形象评价的根本[4]。建国后，广大医务工作者树立全心全意为人民服务和救死扶伤的医德理念，服务群众。1981年10月，卫生部颁布了《医院工作人员守则和医德规范》，规定医院工作人员发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神。1988年12月，颁布的《医务人员医德规范及实施办法》规定：救死扶伤，实行社会主义的人道主义。国家还要求“广大医务人员要发扬救死扶伤的崇高医德，实行优质服务”[5]，“加强医德医风建设，提高基础医疗质量”[6]。国家也注重开展医德医风教育，强调医务人员“应该具有良好的思想道德和业务素质，树立良好的医德医风，无德不成医”[7]，“加强医德医风教育，提高医务人员的职业道德水平”[8]，“重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤精神”[9]。习近平总书记对医德建设提出要求，“我国广大卫生和健康工作者要弘扬和践行社会主义核心价值观，强化医德医风建设和行业自律，为人民提供最好的卫生与健康服务”[10]。政府部门还建立医德考评工作制度，发挥医德考评作用。

2.5 注重改革试点和经验总结

注重吸收基层实践经验并加以推广，有助于推进公立医院治理科学化。1979年元旦，卫生部钱信忠部长提出卫生部门也要按经济规律办事。同年3月，卫生部推广了黑龙江省延寿县药品管理改革和吉林省德惠县医院科室经济核算的经验。在医院内部治理机制上，各个医院进行了不断探索，实行院长负责制、干部招聘、合同制等。医院分级管理是推进医院治理的重要措施，1988年开始试点，1989年11月，卫生部根据“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的方针扩大试点面[11]。医院分级管理极大地促进了各层级医院的管理科学化、规范化，促进了医院健康发展。2009年新一轮医疗体制改革以来，公立医院试点工作也在全国推开，取得了实践经验。通过总结相关医院的经验做法，然后结合实际进行推广，是我们公立医院治理的一大特色，使公立医院治理政策推行取得了良好效果。

3 启示

70多年来，公立医院治理与国家治理体系和治理能力建设密切相连，服务于国家经济和社会发展的需要。医院治理积累的经验，对于推进新时代公立医院治理具有深刻启发。

3.1 加强公立医院党组织建设

公立医院是实施健康中国战略的医疗支撑力量。而要把公立医院治理好，必须充分发挥党对公立医院的领导作用，保障党的领导地位，在治理过程中贯彻党的意志，把党中央关于医疗卫生体制改革的要求贯彻好，把“健康中国”理念渗透到公立医院的治理过程中。坚持党对公立医院治理的领导必须加强医院党组织建设，落实好中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》和国家卫生健康委党组的实施办法，把党委的决策机制设计好，建立健全党的各项工作制度，设置合理的机构；以党的政治建设为统领，不断加强党的思想、组织、作风、反腐倡廉和制度建设，把医院的业务工作纳入党的建设大格局之中。

3.2 深化“以病人为中心”的服务理念

“更高水平的医疗卫生服务”是人民的期盼。在党的领导下，国家持续不断解决人民群众反映的医疗卫生方面的突出问题，提高公立医院诊治水平和服务意识，其目的是把公立医院治理成适应社会发展的人民健康保障机构。为更好地服务患者，在公立医院内部治理上，需要进一步强化“以病人为中心”的服务理念，实施改善医疗服务行动计划，围绕服务患者的中心任务设计服务流程，增设服务窗口，缩短患者排队等候时间。充分发挥信息化功能，开展全方位预约服务，短信提醒，自助缴费、打印服务，提升患者就医感受。进一步建设远程医疗服务系统，更好服务老少边穷地域患者。建设医疗大数据系统，利用大数据服务于患者疾病诊断、治疗。

3.3 加强公立医院精神文明建设

精神文明建设是公立医院建设的重要内容之一。70多年来，国家一直把医德医风建设作为医院精神文明建设的重要内容，要求医务工作者牢固树立革命的人道主义精神，践行仁爱之心，取得了良好效果。但由于经济因素的影响，趋利动机的驱使，一些医德失范现象依然存在。为此，公立医院治理中精神文明建设必须常抓不懈，并且要始终把医德医风作为建设的重点。2018年8月，习近平总书记对首个“中国医师节”作出重要指示，用“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”概括了医务工作者精神，这也是中国医务工作者全心全意为人民服务的生动写照。要在医学生教育中增强医学人文教育，在广大医务工作者中广泛弘扬医者仁心，把精神文明建设渗透到业务工作全流程之中。

3.4 深化公立医院行风治理

公立医院是公众最直接感受国家医疗卫生政策的场所。医院行风治理是实现医院治理现代化的必然要求。公立医院运行过程中，涉及药品、医疗设备、耗材招标采购，涉及基建、修缮项目的组织实施。这其中存在利益冲突，也是公立医院风险点最高的地方。“红包”问题、药品设备回扣、受贿等问题的出现，极大影响了公立医院的社会形象和治理效能，侵蚀了社会公众对公立医院的信任。不断深化行风治理，构建切实有效的行风控制体系，加强行风控制体系实施的监管是公立医院治理的内在要求。为此，公立医院要在党委的领导下把行风建设作为党风廉政建设的重点内容之一，落实主管领导、负责部门、个人的三方责任。

公立医院治理是一个与时俱进的实践过程，这一实践必然融入到实现国家治理体系和治理能力现代化的伟大实践中。公立医院治理现代化的实现，必定为实现中华民族伟大复兴的中国梦提供强有力的健康支撑。

利益冲突无