高强度聚焦超声与子宫动脉介入栓塞治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的再妊娠结局比较

刘兴兰，周洪贵

(1.广元市中心医院，广元 628000；2.川北医学院附属医院，南充 637000)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于孕早期[1]。CSP病情凶险，可发生严重子宫出血，严重时需切除子宫，因此需早期诊断并有效治疗。2016年剖宫产瘢痕部位妊娠诊治专家共识指出，Ⅱ型、Ⅲ型CSP及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均应先行预防性子宫动脉介入栓塞(uterine artery embolization，UAE)后再行手术治疗[2]。但有研究报道，UAE可能影响卵巢功能及子宫内膜容受性[3-4]，CSP经UAE预处理者再妊娠结局不良，易发生复发性CSP(recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP)[5]。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)作为CSP的预处理方式，其安全性及有效性已得到大量研究证实[6-7]，但随后的再妊娠报道较少。本文拟通过随访CSP治疗后的再妊娠情况，探讨HIFU及UAE两种治疗方式对再生育的影响，为CSP预处理方式的临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随访2015年1月至2019年12月于川北医学院附属医院经妇科超声确诊为CSP并经HIFU或UAE预处理的410例病例。记录其再妊娠情况，并收集所有再妊娠患者的临床资料，包括：年龄，孕次，剖宫产次，流产次，CSP距末次剖宫产间隔时间(以CSP末次月经时间计算)，HCG，孕龄，孕囊长径，胎心，CSP分型，临床症状，术中出血量(以术后血红蛋白下降值评估)，再次妊娠距前次CSP手术的间隔时间(以再次妊娠末次月经时间计算)等。分析两种预处理方式对再妊娠及其结局的影响。

1.2 HIFU治疗 肠道准备，在适度镇静镇痛、超声实时监控下进行，先消融胎心搏动处，再消融妊娠组织附着处以封闭滋养血管。治疗前及治疗后静脉推注六氟化硫微泡评估治疗效果。

1.3 UAE治疗 UAE治疗前先行子宫动脉造影，选择双侧子宫动脉主干及分支先后推注明胶海绵条及明胶海绵颗粒进行栓塞，直至造影显示子宫动脉及其分支闭塞。

1.4 手术治疗 超声引导下清宫术、宫腔镜下妊娠病灶清除术、经腹/腹腔镜下妊娠病灶清除术及宫腔镜联合腹腔镜下妊娠病灶清除术。

1.5 随访 电话随访患者再妊娠情况，详细记录再妊娠者的妊娠结局及妊娠期并发症，随访截止时间2020年7月。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0软件，计量资料采用均数±标准差/中位数(四分位数间距)表示，计数资料采用频数(构成比)表示。服从正态分布的计量资料的组间比较采用t检验，否则采用秩和检验，计数资料的组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果 410例患者纳入随访，其中109例行HIFU预处理，失访12例，成功随访97例；301例行UAE预处理，失访55例，成功随访246例。HIFU组21例有妊娠意愿，成功妊娠15例，成功率71%，其中足月产8例，5例妊娠中(2例大于28周)，RCSP 1例，自然流产1例；76例无妊娠意愿的患者中意外妊娠6例，均为宫内妊娠，均于早孕期终止妊娠。UAE组67例有妊娠意愿，成功妊娠47例，成功率70%，其中3例足月剖宫产分娩后各妊娠1次，即共妊娠50次，其中足月产26例(10例胎盘异常)，早产4例(3例胎盘异常)，妊娠中2例(1例大于28周)，RCSP 11例，自然流产3例，输卵管妊娠4例；179例无妊娠意愿的患者中意外妊娠12例，其中RCSP 3例，宫内妊娠9例，均于早孕期终止妊娠。

2.2 HIFU组与UAE组患者的一般情况比较 HIFU组与UAE组患者均一次治疗成功。HIFU组共21例患者再妊娠21次，UAE组共59例患者再妊娠62次。两组的年龄、孕次、剖宫产次、流产次、CSP距末次剖宫产间隔时间、孕龄、临床症状、孕囊长径、胎心、超声分型、手术方式、术中出血量、HCG下降比率及再妊娠距CSP间隔时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 HIFU组与UAE组一般情况比较

2.3 HIFU组与UAE组的妊娠结局比较 HIFU组与UAE组的妊娠率及妊娠结局(足月产、早产、人工流产、自然流产、RCSP、输卵管妊娠)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。13例胎盘异常均发生于UAE组，与HIFU组相比差异有统计学意义(P=0.017)，其中9例胎盘植入，4例前置胎盘，均有不同程度产后出血，6例行输血治疗。4例早产中的3例是因胎盘异常而提前终止妊娠，终止妊娠时的孕周分别为35+1周、36+6周、32+4周。两组已完成分娩的病例均无子宫破裂发生。见表2。

表2 HIFU组与UAE组妊娠情况比较

3 讨 论

Zhang等[8]随访了HIFU治疗CSP的再妊娠情况，28例有生育要求的患者中23例成功妊娠，妊娠率高达82%，妊娠结局良好。谭廷廷等[9]报道，UAE联合清宫术治疗CSP的再妊娠率为81%，其中RCSP发生率高达21%。Chen等[5]对比分析HIFU及UAE治疗CSP的再妊娠结局发现，两组妊娠率无显著差异，但UAE组再妊娠发生RCSP的风险是HIFU组的5.796倍。本研究HIFU组及UAE组有生育要求患者的再妊娠率分别为71%和70%，差异无统计学意义，与文献报道一致，表明无论采用何种预处理方式治疗CSP，术后均可获得满意的自然妊娠率。本研究资料显示UAE组RCSP发生率为23%，与谭廷廷等的报道相近，明显高于HIFU组(5%)，但因HIFU组病例数较少，差异无统计学意义，需延长随访时间，扩大样本量进一步探索。多项研究表明[10-12]，不良宫腔环境可能导致异位妊娠(包括CSP)，UAE会影响子宫内膜容受性，引起宫腔粘连，宫腔环境不利于妊娠，因此增加患RCSP的风险。

本研究中随访的13例胎盘异常均发生于UAE组，两组间差异有统计学意义(P=0.017)，UAE可能是再妊娠时发生胎盘异常的高危因素。前置胎盘及胎盘植入确切的高危因素包括高龄、多次流产史和剖宫产史等损伤子宫内膜的操作[1]。一项UAE治疗子宫腺肌病的研究显示，UAE治疗后Asherman综合征的发生率高达12.82%(25/195)，建议部分患者谨慎选择UAE治疗[13]。Song等[14]研究显示，UAE引起的宫腔粘连手术治疗后的月经改善(42%)、妊娠率(5%)及活产率(0%)均明显低于单纯手术创伤引起的宫腔粘连(86%、33%及25%)，推测UAE对子宫内膜的损害比单纯手术更严重，更难以恢复。UAE通过阻断内膜血供使子宫内膜缺血损伤，严重时出现宫腔粘连，使再妊娠时更易发生前置胎盘、胎盘植入等产科并发症。对于有生育要求的女性，加拿大临床实践指南[15]不建议将UAE作为治疗的首选。

综上所述，HIFU及UAE预处理后的患者均可获得满意的自然妊娠率，但UAE后再妊娠时患RCSP风险增大，更易发生前置胎盘、胎盘植入等胎盘异常。胎盘异常会增加早产率，早产儿预后常较足月儿差。胎盘异常易并发产后出血，增加子宫切除风险，严重危害女性身心健康，这限制了其在有生育要求女性中的使用。HIFU作为一种精准及微无创的治疗方式，对于有生育要求的女性，可在病情允许的情况下优先选择。本研究为单中心回顾性研究，样本量偏少，存在随访偏倚，需待更多多中心、前瞻性随机对照试验进一步验证研究结果。