剖宫产后再次妊娠阴道分娩意愿的影响因素探讨

屈在卿,马润玫,胡晏馨

(昆明医科大学第一附属医院产科,昆明 650032)

回顾国内外大量有关剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean section,TOLAC)的文献，大多数关注的是母儿临床结局，探讨剖宫产后瘢痕子宫患者TOLAC意愿相关影响因素的文献较少[1-5]。患者对TOLAC的接受度直接影响到医院TOLAC的开展情况。本研究通过研究瘢痕子宫患者的阴道分娩意愿的相关影响因素，旨在了解影响患者选择或拒绝TOLAC的重要因素。

1 资料与方法

1.1 资料收集 选取2015年3月至2018年12月于昆明医科大学第一附属医院首次门诊产检的剖宫产后瘢痕子宫孕妇，孕妇在专业医护人员的指导下填写调查问卷，共收集问卷1635份，其中排除二次及以上剖宫产18例、有妊娠合并症或内外科疾病16例，双胎12例，最终纳入1589例。本研究经医院医学伦理委员会批准，孕妇均知情同意。

1.2 方法 剖宫产后瘢痕子宫孕妇首次门诊产检时，由门诊接诊医护人员进行TOLAC宣教，询问患者对TOLAC的初步意愿，了解患者对TOLAC的接受度。参照文献[6-10]及结合临床经验设计调查问卷，以探讨剖宫产后瘢痕子宫患者尝试阴道分娩意愿的影响因素。纳入的研究指标包括：母亲年龄、受教育程度、宗教信仰、家庭月收入、孕前BMI、前次剖宫产间隔时间、前次剖宫产指征是否为头盆不称、是否为母亲要求、剖宫产时宫口开大情况、剖宫产类型(择期/急诊)、产后并发症(输血/发热等)、新生儿存活情况、是否入住新生儿科(neonatal intensive care unit,NICU)、母亲既往是否有阴道分娩史、本次妊娠准备时间、再次妊娠前是否了解TOLAC的利与弊以及是否了解重复剖宫产(elective repeated cesarean section,ERCS)的利与弊。其中年龄以35岁为划分界限、受教育程度以本科为界、家庭月收入以10000元为界、孕前BMI以25kg/m2为界、前次剖宫产间隔时间以1年为界、剖宫产时宫口开大情况以3cm为界，本次妊娠准备时间以3年为界。

1.3 统计学分析 采用SPSS21.0软件。使用χ2检验对各研究指标分别进行单因素分析，将P<0.2的指标纳入多元logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TOLAC人数及TOLAC率 1589份调查问卷中，愿意尝试TOLAC者1043例(65.64%)(研究组)，不愿意尝试TOLAC者546例(对照组)。

2.2 调查问卷中影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，调查问卷中P<0.2的影响因素包括：家庭月收入>10000元、前次剖宫产指征为母亲要求、前次剖宫产指征为头盆不称、母亲年龄大于35岁、孕前BMI>25kg/m2、新生儿未存活、了解TOLAC的利与弊和了解ERCS的风险。见表1。

表1 研究组与对照组各研究指标的对比

2.3 患者TOLAC意愿的影响因素分析 将单因素分析P<0.2的因素纳入多元logistic回归分析。结果显示，家庭月收入>10000元和前次剖宫产指征为母亲要求降低了瘢痕子宫患者对TOLAC的接受度，而瘢痕子宫患者了解TOLAC的利与弊可提升患者对TOLAC的接受度。见表2。

表2 影响瘢痕子宫患者TOLAC意愿的因素分析

3 讨 论

在国外，TOLAC被认为是剖宫产后瘢痕子宫，尤其是一次剖宫产史的瘢痕子宫患者安全可行的分娩方式[11-14]。随着国内剖宫产后瘢痕子宫患者再次妊娠人数的大量增加，开展TOLAC成为产科医生亟待解决的棘手难题。我院于2013年7月开始主动开展TOLAC，随着成功病例的积累，医务人员开展TOLAC的信心增加，患者的接受度提高，TOLAC率在2016年已达35%，达到了国际先进水平。

回顾国外有关TOLAC调查问卷的文献报道[15]，可见家庭收入高、学历高、前次为择期剖宫产的患者对TOLAC的接受度低，而医院有良好配备抢救设施，如NICU，可提高患者对TOLAC的接受度。此外，不同民族，如非洲裔、拉丁裔美国人及不同医疗保险背景也可影响患者的TOLAC意愿。本研究结果显示，家庭月收入>10000元和前次剖宫产指征为母亲要求降低了瘢痕子宫患者对TOLAC的接受度，而瘢痕子宫患者在再次妊娠前了解TOLAC的利与弊可提升患者对TOLAC的接受度，这与国外研究结果相似。表明家庭月收入较高的患者可能对TOLAC带来的子宫破裂的风险较为担心，相对不愿冒险进行TOLAC的尝试。前次剖宫产指征为母亲要求的患者，因前一次面对分娩方式选择剖宫产，因此本次妊娠加之瘢痕子宫的因素选择行TOLAC的概率减小。本次妊娠之前对TOLAC有所了解的患者，因了解到TOLAC对母儿的有利影响，对TOLAC的接受度提高。我国香港地区的一项研究显示，既往有阴道分娩史是提高瘢痕子宫患者选择TOLAC的重要因素[15]。本研究未得到此结论，可能是因本研究中既往有阴道分娩史的患者比例极低(0.76%,12/1589)。

在严格控制剖宫产率、提倡阴道分娩的背景下，孕妇充分认识到阴道分娩对母儿的有利影响，瘢痕子宫患者对TOLAC的意愿达65.64%。母亲年龄>35岁、受教育程度在大学及以上、宗教信仰等均不是影响患者是否愿意选择TOLAC的主要因素。随着国内TOLAC成功病例及经验的积累，会起到良好的示范作用。此外，从孕早期首诊建档开始，从专业角度有针对性地进行咨询宣教，孕期规范保健、严格控制孕妇体重增长，从而提高瘢痕子宫患者对TOLAC的接受度及TOLAC的成功率。