围绕中医利水法治疗慢性心衰的应用研究进展

黄 芮，卢健棋，许志亮，黎炯彤，黄溥玮，卢家辉

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001）

心力衰竭（heart failure，HF）是各种心血管疾病终末期和其他引起脏腑功能性和（或）器质性改变的疾病所反映出的心脏异常累积效应，导致心室充盈和（或）射血功能发生障碍，心排血量不能满足机体组织代谢需要的一组复杂的临床综合征，其主要表现为呼吸抑制、体力活动受限和体液潴留［1-3］。欧美国家HF 患者平均年龄为79 岁，女性占大多数［4］；在发展中国家，高血压及冠心病是引起HF 的最主要原因［5］。根据HF 进展快慢，可将其分为急性心力衰 竭（acute heart failure，AHF）和 慢 性 心 力 衰 竭（chronic heart failure，CHF）［3］，本 文 主 要 对 针 对CHF 展开论述。

CHF 是指持续存在的HF 状态，是一种心肌重构的进行性病变［3］，是一种不可逆的综合征。CHF是心血管疾病的终末期表现和其他慢性消耗性疾病最主要的死因。CHF 会导致严重的并发症，如降低患者运动机能、睡眠障碍和全身水肿等［6］。减少食物中的盐分摄入、避免饮酒、有计划的运动和减轻体重是改善CHF 患者病情和预后的有效措施，但药物治疗仍是控制CHF 进展的基石［6］。临床上西医治疗以利尿剂、肾素-血管紧张素、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、强心剂等［2，3］，CHF 药物治疗的目的是改善心脏的泵血功能并减少动静脉的收缩作用［7］。近年来，运用神经内分泌抑制剂、β 受体阻滞剂等药物改善了CHF 患者的预后，降低了死亡风险，但是对于改善CHF 的临床症状仍有一定局限性。祖国传统医学在治疗CHF 方面强调治病求本、辩证施治，能有效提高临床疗效，整体上改善患者的脏腑功能，减少长期使用西药的不良反应。临床数据表明，以中医利水法为主结合其他治法的治疗方法，在改善CHF 患者的症状上取得了很好的疗效。现就其进行综述。

1 中医对慢性心衰的认识

中医对CHF 的认识由来已久，虽然各类中医古籍中并无CHF 这一病名记载，但符合CHF 的临床特征的则有多个病名，有出现呼吸症状为主的“喘证”、“咳嗽”，有出现心区症状为主的“心悸”、“怔忡”、“心 胀”，有 基 于 机 理 的“心 水”、“心 痹”、“胸痹”、“痰饮”“水肿”，这些病名均可属于CHF 的范畴［8-10］。《黄帝内经》较早描述了相关疾病，如《素问·逆调论》：“…不得卧，……水气之客”，描述出患者不能平卧，平卧则出现喘促现象，是水气凌心的“心水、喘证”之象。《灵枢·胀论》：“心胀者，……卧不安”，描述此症心胸满胀，气短喘促心烦，使睡卧不得安宁是“心胀”之象。《素问·藏气法对论篇》：“腹大……身重”，也描述此症表现出腹部膨大，胫部浮肿，气喘而咳，身体沉重为“水肿”现象。

东汉张仲景、唐代孙思邈、金元至明代的有关文著，比较集中的对“心水”的论述，如《伤寒论》（张仲景）述“心水为病，……不得卧”，《备急千金要方》（孙思邈）述“心水者，……不得卧”［7］。可见，古代医家对CHF 的病因病机认识由来已久。根据古代典籍记载，历代医家大致认为CHF 的基本病机是本虚标实，本虚是以心气虚为主，标实以瘀血、痰饮、水饮为多，气为血之帅，心气可促进血液的运行，心脏的正常搏动依赖于充足的心气［11，12］。

现代医家在前人理论基础上，对CHF 的认识有了进一步发展。国医大师陈可冀指出，CHF 的病机是由心肺脾肾亏虚，最后发展至水饮泛滥而成。周亚滨教授指出CHF 病因无非内因外因，外为六邪入心，内伤于情志、饮食，以及体弱、先天不足等［13］。郭维琴教授提出阳气亏虚是心衰的根本原因和病理基础，心血瘀阻是CHF 的主要病理机制［14］。气虚血瘀进一步加重可引起水饮凌心，从而引发气喘、咳嗽、水肿、心悸等症状，心气虚进一步发展可为心阳虚，“有一份阳气便有一份生气”。万启南教授［15］认为心肺的阳气虚衰，功能失调，血脉运行不畅，脏腑经脉失养可导致心衰，心阳气虚加重可引起肾阳虚衰，水饮气化无力而内停射肺凌心，出现喘肿悸等证，诊治时要总参病情，以温阳利水、益气活血为治则，标本兼治。

2 以利水法为主的治疗法

2.1 温阳利水法及经方真武汤应用

经过临床实践，部分医者认为，各种致病因素相互干扰损害，如血瘀、痰饮、气虚等，最后的结果均是耗伤心肾阳气，因此在CHF 的治疗上温阳是治本，利水以治标，着重于温阳利水，临床可有理想的疗效［16-18］。同样，持此观点的高建东教授［19］总结多年临床经验，自创“复阳利水汤”通过温阳利水治疗CHF，能明显改善症状，固本正气，效果稳定，还能减轻西药治疗的副作用。李佩等人［20］探讨以温阳利水为主的“强心汤”治疗40 例CHF 患者，结果显示，“强心汤”配合西药口服的观察组中医症候积分、Lee、NYHA 的改善明显优于单纯西药对照组。蔡娟等［21］观察40 例CHF 患者加服温阳利水方后的各项指标变化，结果显示在NYHA、中医症候积分、心功能各参数（LVEF、6MWT、可溶性ST2 等）方面有明显改善，血清SOD、GPX、HO-1 明显提升，据此认为温阳利水法可使CHF 患者的心功能明显提高。李芳［22］对44 例CHF 患者加用温阳利水的加味五苓散治疗，观察到NT-proBNP 显著下降，总有效率方面治疗组高于对照组（P＜0.05），说明加味五苓散配合西药治疗CHF 急性发作期效果显著。

温阳利水的传统经方真武汤治疗CHF 也得到广泛应用。真武汤功于温心助阳，利水化饮。现代许多医家采用真武汤加减治疗心肾虚衰、水气泛滥的CHF，取得较好的疗效［23-25］。翁姣等人［26］研究用真武汤治疗CHF 56 例，结果显示治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），心功能指标LVEF 明显高于治疗前。孙玲［27］针对心肾阳虚型CHF 42 例，采用西药联合加味真武汤进行治疗后，发现其中医症候积分和患者不良反应发生情况有明显改善。朱振鹏等人［28］采用院内制剂复方真武冲剂联合西药治疗CHF 30 例，结果在改善中医症候和左心室射血分数等方面均有明显效果。吴宏军等［29，30］探讨真武汤随证加减分别治疗CHF 57 例和48 例，统计分析均显示，治疗后患者心功能指标、中医症候、疗效、生活质量评分四方面显著改善。

2.2 益气利水法

CHF 的病因病机较为复杂，有医者认为，心气虚是其主要因素、病理基础，气推动则血运行，气无力则血行弱发为心悸水肿等，在CHF 的初期、中期、晚期心气心阳依次变衰，因此应着重于益气利水治疗，益气治疗要贯穿各期，配以其他治疗［31-34］。王栋［35］予50 例CHF 患 者 加 用 益 气 利 水 方，其 临 床 症状改善效果明显高于对照组，同时血清TMF-α、IL-17 下 降 明 显。曾 宪 国［36］在 临 床 研 究 中，对69 例CHF 患者加用自拟益气解毒利水中药汤剂，能有效改善血浆脑钠肽含量、左室射血分数等心功能指标，治疗组达标数值明显高于对照组。薛鹏等［37］认为CHF 虽标实本虚，但仍以气虚为本，其运用益气利水的益气强心方剂治疗CHF 患者60 例，结果治疗组LVEF、NT-proBNP、中医症候的比较，均有不同程度改善。李鹤等［38］认为CHF 本为气虚标为痰湿，自拟益气强心汤口服，意在益气利水温阳，用于治疗心肌梗死后出现CHF 30 例，并结合常规治疗，结果显示治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为66.7%（P＜0.05），治疗组LVEF、NT-proBNP、MEE、LVED 明显改善，说明心肌梗死后出现CHF口服益气强心汤能改善各项心功能指标。

2.3 活血化瘀利水法

CHF 发展到一定阶段，各种因素可引起心体受损、血脉瘀滞而加重病情，这个阶段在整体治疗时应当突出活血化瘀治疗，注重强心、扩血管防血栓形成［39，40］。陈东方等［41］认为CHF 的关键病机为虚实夹杂、血瘀水滞，临床研究予通络强心方配合基础治疗55 例，意在通络活血、祛水消肿。结果显示，治疗组LVEDD、LVEF、BNP、ALD 以及中医症候的改善明显优于对照组。周海瀛［42］运用温和灸法艾灸气海穴、关元穴，结合西药常规治疗CHF 60 例，治疗3 个月后治疗组再住院率明显降低、生活质量得到改善。由此认为艾灸气海、关元可提高心脉运血力、气化水湿和提高患者体能。陈怀荣［43］应用血府逐瘀汤加减联合西药治疗CHF，结果观察组在临床症状和生活质量的改善方面，明显优于对照组，认为血府逐瘀汤加减方可以活化血瘀、宣利水气，从而促进CHF 症情改善。王丽君［44］认为CHF 急性加重期的主要病因之一是血瘀饮停，应用化瘀逐饮汤治疗CHF 急性加重期属于血瘀饮停型患者60 例，意在化瘀通脉、燥湿利水，结果治疗组6MWT、心功能、LVEF、中医症候的改善明显优于对照组。

3 结语

流行病学统计结果显示，我国CHF 患病率为9%，且年龄越大患病率越高，目前CHF 已成为我国重要公共卫生问题之一［45］。西医对CHF 的治疗已较为成熟，但在改善相关临床症状方面仍有一定局限性。中医各家以利水法为主结合温阳、益气、活血化瘀等治疗CHF，对于CHF 的中医症状、心功能各项指标、西药的不良反应等有明显的改善，值得进一步研究和应用。但目前中医治疗CHF 多数仍停留在临床观察阶段，研究多为小样本观察，基础理论研究和大样本研究较少，且对CHF 病名病机缺乏统一［46，47］，这就为今后的研究提供了较大的提升空间。