“药食同治”思想在顽固性功能性便秘治疗中的应用

王慧静，贠张君，彭红叶，龙思丹，王一冲，姚树坤，刘 瑜

(1.北京中医药大学，2.中日友好医院消化内科，3.中日友好医院中医脾胃病科，北京 100029)

顽固性功能性便秘是功能性便秘(functional constipation ,FC)的一种临床类型，简称顽固性FC。其病因复杂、病程较长，现代医学多采用促胃肠动力药、泻剂、灌肠、外科手术等方法治疗[1]，虽能缓解症状但极易复发，且易产生赖药性，甚至导致肠道神经末梢损害，从而加重病情，严重影响患者生活质量[2]。近年来，随着对FC病因病机研究的不断深入, 中医药和饮食干预在减少不良反应、降低复发率、提高疗效等方面显示出巨大优势[3,4]。

姚树坤教授从医40余年，临床经验甚丰，在诊疗过程中形成了独特的“药食同治”思想[5-7]。所谓“药食同治”，是指将辨证论治与饮食干预有机结合，使二者相得益彰。本文旨在为中西医诊治顽固性FC及其相关疾病提供新的思路和方法，以期对临床有所启发。

1 古今病因，霄壤之别

中医学并无FC一说，但早在《内经》中就提到了“大便难”、“不便”，《伤寒论》中有“阴结”、“阳结”、“脾约”、“燥屎”等记载。根据FC临床表现，从中医学角度可将其归于“大便难”、“后不利”、“脾约”、“便秘”等范畴。对FC病因病机的认识，《素问·举痛论篇》中提到“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，认为便秘为热结于肠所致。《景岳全书·秘结》中提到“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗”，认为便秘为气血津液虚损所致。《东垣十书》云：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”《证治汇补》又言：“饮食失节，或恣饮酒浆，多食辛辣，饮食之火，起于脾胃……以致火盛水亏，传送失常，渐成燥结之症。”指出饮食不节，过食肥甘厚味或辛辣刺激炙煿之品均可导致便秘。

正所谓“继承而不泥古，创新而不离宗”，姚树坤教授认为要用与时俱进的眼光看待疾病的变化。随着人们生活水平的提高，饮食结构发生了很大的变化，由以五谷杂粮为主的低脂低蛋白饮食模式，转变为当下以肉、蛋、奶类为主的高脂高蛋白饮食模式[8,9]。此外，人们的体质和疾病谱也随饮食结构的变化而改变，从中医角度来看，人们的体质由之前以多虚、多寒为主转变为现在以多湿、多热为主，由原来的以虚证、寒证为主转变为当下的以实证、热证、虚实夹杂证为主；从西医角度来看，居民营养过剩状况明显，肥胖问题严重，慢性代谢性疾病与恶性肿瘤的发病率明显增加[10-12]。顽固性FC原发致病因子在于饮食失节，因此应特别强调调整患者饮食结构，以达到治疗目的。

2 整体观念，辨证论治

在诊断时，首先辨病。姚教授认为诊断顽固性FC时，应在罗马Ⅳ标准的基础上格外强调其特征性临床表现，即持续性便秘、通便药依赖和(或)通便药治疗无效。此外，要从系统生物学角度出发，整体把握，很多消化系统疾病不仅与消化系统相关，还受内分泌等其他系统的影响，例如甲状腺功能低下也可诱发便秘。故诊断时，应重视甲状腺功能相关检查以排除其它系统疾病。其次辩证。顽固性FC大致可分为虚秘、实秘和其他兼夹证型3大类[13]。结合当下人们饮食结构、生活方式及体质变化，临床上以实秘和兼夹证型较为多见。正如《素问·生气通天论》所言“膏粱之变，足生大丁”，过食肥甘厚味, 易于生湿助热，热蒸湿动，日久则炼液为痰[14,15]，进而阻滞气机，气滞则血瘀。临床最常见的证型为湿热夹瘀证，治宜清热化湿、理气祛瘀。其中，热重于湿者，多大便数日一行，干结难解；湿重于热者，多排出不畅，便后不爽。

3 对症治标，对因治本

3.1 清热降逆，祛湿化瘀

对症治疗，以“清热降逆，祛湿化瘀”为主要治法，多根据患者临床症状灵活选用清热、祛湿、化瘀类药物。姚教授自拟经验方：黄芩10～15 g,龙胆草6～12 g,金钱草60～90 g,旋覆花15～20 g,代赭石30～40 g,三棱12～15 g,莪术12～15 g,云苓15～30 g,薏苡仁30～60 g,陈皮10～15 g,醋香附10～15 g,枳实10～15 g,生甘草6 g。其中黄芩、龙胆草、金钱草清热燥湿合清热利湿，一扫三焦湿热。“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花味苦、辛、咸，归肺、脾胃、大肠经，善下气。“赭石之重，以镇逆气”，代赭石味苦性寒，归肝、心经，重坠降逆，善于震摄肝胃之逆气，可助旋覆花降逆下气。腑气以通为用，以降为顺，二者相伍，共奏降逆化痰、宣通肠腑气机之效[16]。云苓、薏苡仁健脾祛湿，中正平和，顾护脾胃正气。陈皮、醋香附、枳实疏肝理气和胃，畅达三焦气机。生甘草既清热解毒又调和诸药。诸药配伍，一来祛湿化瘀，二来宣畅肠腑气机、清热降逆，肠腑气机调畅，则糟粕得以下行、大便得以顺通。

姚教授强调，对于湿热型顽固性FC，治疗时切忌一味求快而攻伐壅补。正如《叶氏医案存真》所言“热从湿中而起，湿不去则热不除也”，湿邪本就黏腻厚浊，滞留体内胶着不化，热处湿中，更是如油裹面，病势缠绵，故应逐步加大药物用量，有章有法，循序渐进，做到缓清而不伤正。此外，临床处方时还应灵活权变，随证加减。湿热兼见关节不利时，加忍冬藤；胆草清热燥湿之力强于黄芩，湿热痰瘀减轻时则去胆草；患者有阴虚症状时，宜选用北沙参、知母等滋阴而不助热之药；睡眠不佳者，加莲子芯。必要时加用菌群调节药、福松或莫沙必利，获得良效。

3.2 正本清源，药食同治

《千金要方》有言：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之。食疗不愈，然后命药。”强调了食治的重要地位。《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤”，指出饮食失节、厚味过度会对肠胃造成伤害；薛生白《湿热病篇》又言“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”，指出湿热之邪与饮食的相关性。姚教授认为，一切生命都处于积极运动状态，有机体作为一个系统能够保持动态稳定是系统向环境充分开放，获得物质、能量、信息交换的结果[17]，而饮食因素作为物质，携带能量与信息，首先影响消化系统，与消化道疾病密切相关。

所谓“药食同治”，即将饮食干预与药物治疗并重，使二者有机结合，相得益彰[18-20]。而姚教授强调的饮食干预主要是指高危饮食限制。正如《内经》所言“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”，临床中对患者进行健康教育，剔除高危饮食以消除病因。姚教授临床中对顽固性FC患者高危饮食干预大致可以分为以下几类：按照食物种类划分，禁食或少食肉、蛋、奶类等肥甘之品，《黄帝内经》曰“五谷为养，五畜为益，五菜为充，五果为助”，即健康养生的饮食模式应以五谷杂粮为主，肉食果蔬为辅，而不应荤素失调[21]；按照性味划分，禁食或少食辛辣刺激性，如辣椒、胡椒等厚味之食，正如《养性延命录》所言“百病横夭，多由饮食，饮食之患过于声色”，清淡平和、顺应自然，食用应季果蔬，才能杜绝百病横夭；按照加工方式划分，禁食或少食烧烤、油炸、干炒等高温加工类炙煿之物。相关研究表明，食物的高温加工会诱导晚期糖基化终产物(AGEs)的形成，长期高AGE饮食和(或)高热量饮食会导致胰岛素抵抗的发生，诱导机体过氧化损伤和炎症反应[22]，这也是诸如顽固性FC此类慢性病高发的主要原因。此外，还应改变不良的生活习惯，规律作息，调畅情志，适度运动，戒烟酒，避免浓茶、咖啡等。

4 验案举隅

患者李某，女，62岁。便秘20余年，反复发作。大便干硬，块状便，每周自发排便次数(有便意且成功排出，未使用泻药或手法辅助排便)1～2次，排便费力，排便不尽感，时伴腹胀、嗳气。询之平素喜食辛辣刺激之品，嗜食肉蛋奶类。既往甲状腺结节、2型糖尿病病史。舌质暗红，舌边瘀斑，舌苔黄厚腻，脉弦滑。结肠镜检查未见明显异常。辨病为顽固性功能性便秘、甲状腺结节、2型糖尿病，辩证为湿热夹瘀证。初诊处方：黄芩15 g、金钱草90 g、桃仁30 g、刘寄奴15 g、石见穿15 g、旋覆花15 g、代赭石30 g、柿蒂15 g、云苓30 g、枳实12 g、生甘草6 g。并嘱患者严格控制饮食，切忌肥甘、厚味、炙煿之品。服药14剂后二诊，大便干硬程度较前缓解,1次/d，排便不费力，无排便不尽感，腹胀嗳气较前缓解，舌暗红，舌边浅瘀点，苔黄较厚，脉沉弦，上方金钱草改120 g，加黄柏12 g、苦参12 g，继续服用14剂，饮食禁忌同前。按语：该患者中老年女性，平素过食肥甘厚味，以致体内湿热蕴结，困阻肠腑气机，大肠传导失司，故出现大便难、排便费力等；气行则血行，气滞则血瘀，故舌暗红、舌边瘀斑。首先辨证用药，脉症合参，该患者为湿热夹瘀证，治以清热降逆、祛湿化瘀。处方中以黄芩、金钱草清利湿热；桃仁、刘寄奴、石见穿活血化瘀；旋覆花、代赭石下气降逆、宣畅肠腑气机；云苓健脾祛湿；柿蒂降气，枳实破气消积、化痰散痞；生甘草调和诸药。二诊时患者各项症状均较前有所缓解，根据舌脉提示，体内湿热之邪仍在，故加大金钱草用量以增清热利湿之效，加用黄柏、苦参以增清热燥湿之功。全方配伍无一味虎狼之药，剂量增减循序渐进，真正做到缓清而不伤正。其次注重饮食干预，嘱患者祛除肥甘、厚味、炙煿之品等高危饮食以对因治疗，使饮食干预与药物治疗有机配合，则药物得饮食干预相助，效力更佳，逐步将体内湿热之邪清出体外。

作者贡献度声明：

王慧静负责论文选题、论文书写；贠张君、彭红叶、王一冲负责病案整理、分析；龙思丹、刘瑜负责后期文章语法修订、中英文核对等审校工作；姚树坤负责写作指导、整体把握。

本文内容不涉及相关利益冲突。