糖尿病肾病患者运动干预现状及影响因素进展

赵楚 张翠娣

上海中医药大学 201200

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一［1］。2019 年国际糖尿病联盟关于糖尿病的报告中显示，全球4.63 亿糖尿病患者中高达40%的患者会患上慢性肾病［2］。在中国约有21.3%的糖尿病患者最终将合并慢性肾病［3］。糖尿病肾病具有早期发病隐蔽，晚期进展迅速的特点。在我国，糖尿病肾病是导致慢性肾脏衰竭和终末期肾病的首要病因。目前针对糖尿病肾病治疗主要为控制血糖、控制饮食、合理运动以及药物治疗［3-4］。有效且适量的运动能够帮助患者有效控制体质量，提高体能，增加胰岛素敏感性，是改善糖尿病肾病患者症状的重要因素［3］。本研究将对糖尿病肾病患者运动现状进行综述，并探讨临床运动干预的切入点。

1 糖尿病肾病患者运动现状

1.1 运动方式 运动干预作为提高糖尿病肾病患者运动功能的主要方式，应根据患者自身不同状况从而制定科学合理的运动处方［5］，不同的患者的运动强度、运动频率、运动时间、运动类型应具有个体化、科学化的特点。目前针对糖尿病肾病患者的运动干预研究较少，尚无明确的糖尿病肾病患者运动处方。糖尿病肾病患者具有糖尿病患者与慢性肾病患者的特点，因此可以参考糖尿病患者和慢性肾病患者的运动处方。指南建议患者进行有氧运动与抗阻运动相结合的运动方式，并结合患者的具体情况由专业化的人员进行评估与运动方案的制定。

1.1.1 有氧运动 根据指南推荐，建议糖尿病肾病患者每周至少进行150 min的中强度有氧运动，且运动心率要达到最高值的60%～80%，且每周至少运动3 次［4］。最新的指南则在这基础上强调糖尿病肾病患者每周应将运动时间平均、合理地分配至每天，推荐糖尿病肾病患者应在1 周中至少有5 d 进行有氧运动，且每次时间至少30 min［6-7］；这与国外推荐的指南意见相同，推荐运动应保持连续性，不推荐运动间隔时间2 d以上。糖尿病指南［6］与慢性肾病指南［8］推荐的中等强度的有氧运动包括快走、打太极拳、骑车、跳健身舞等。张莉等［9］对100例早期糖尿病肾病患者进行干预，发现每周进行有氧运动的50 例干预组的糖化血红蛋白、尿蛋白/肌酐比值、收缩压呈下降趋势，延缓了早期糖尿病肾病患者病情的进展。朱雪丽等［10］对进行透析的终末期糖尿病肾病患者进行16 周的有氧运动干预，发现患者的血清白蛋白、转铁蛋白等明显提高，并且空腹血糖下降，说明有氧运动可以改善其营养状况。Roshanravan B 等［11］针对基础活动量高、中、低的慢性肾病患者推荐不同的运动强度、时间与类型，推荐基本不活动患者每日运动时间为20～30 min，偶尔活动1次的患者每日运动30～60 min，每天保持少量运动的患者每日运动30～90 min。

1.1.2 抗阻运动 目前临床研究较关注有氧运动对于糖尿病肾病患者的干预效果，抗阻运动由于需要专业指导、运动量较大、个体差异较大等原因未大量展开研究。参考慢性肾病及糖尿病患者的抗阻运动处方，可总结：每组抗阻频率为每周非连续的2 d；运动强度应涉及8～12个大肌群；运动动作为10～15 个，起始2 组，以后增至3～5 组，每组动作间休息2～3 min；推荐工具为沙袋、弹力带或自重训练［7-8］。Barcellos FC 等［12］对于慢性肾病的患者进行了16 周的有氧与抗阻运动相结合的运动干预，发现运动可降低慢性肾病早期的炎症和胰岛素抵抗，但不能改善慢性肾病的进展。

1.2 运动禁忌 指南中明确提出了对于有心血管疾病风险的患者进行中等强度的运动前需要进行运动耐量的评估［4，7］。对于长期患有糖尿病的患者，禁止剧烈运动或涉及举重或竞争性耐力项目的活动。糖尿病视网膜病变禁止剧烈运动，减少视网膜脱离的风险。对于神经病变患者，需要仔细检查足部，以防止足部溃疡。

1.3 运动功能评估 为糖尿病肾病患者提供运动处方前应进行运动功能的评估，运动功能是指个体执行或完成特定体力活动的水平［13］。参考文献［14］有以下简易的运动功能的测定方法：6 min 步行试验、坐立试验、起步行走试验、2 min 踏步试验。这些简易运动能力测试简单易行，可以评估糖尿病肾病患者的生理功能，为制定运动处方时运动强度的选择提供参考，但并不能得出量化的指标直接用来指导运动处方的制定。

2 影响糖尿病肾病运动的因素

2.1 个人因素 国外的一项横断面调查研究探索慢性肾病与体育锻炼的关系，研究纳入了6 379 名个体，发现低运动锻炼的男性有696 人，其中125 人有慢性肾病，占18%；低体力活动的女性有907 人，182 人有慢性肾病，占20%；女性运动锻炼强度低的人数要比男性更多，并发慢性肾病的比例更多［15］。年龄是影响糖尿病肾病患者运动的一大因素。随着年龄的增加，个体的体力活动常常呈现下降趋势。65 岁以上的老年人体力活动水平降低，更偏向于静态的生活模式［16］，可能导致其运动量下降。

2.2 知识因素 糖尿病肾病患者的运动锻炼知识水平对其运动锻炼行为会造成影响。有研究表明，对患者进行信息支持，有助于提升其运动锻炼水平。如赵鲁豫和李争艳［17］研究信息支持在2 型糖尿病肾病患者健康教育中的运用，通过评估患者的运动知识水平并制订方案，讲解运动知识与电话反馈等方法使患者能充分掌握运动锻炼的知识；干预1 周后接受信息支持的糖尿病肾病患者周运动次数达到（4.38±0.21）次，运动时间52.29 min，而对照组的周运动次数只有（2.34±0.25）次，运动时间25.57 min；接受信息支持，知识水平更好的干预组运动次数更多，运动时间更长。糖尿病肾病患者运动知识的掌握水平对其运动锻炼的现状具有正面影响。强化患者的知识水平，使其更好地掌握运动相关知识，有利于消除患者运动恐惧，增强其运动信心。

2.3 运动能力 糖尿病肾病患者运动功能的下降是导致其运动锻炼减少的重要因素。许鹏鸽和师晓娜［18］对糖尿病肾病血液透析患者的下肢运动功能进行评价，运用下肢运动能力评定量表，发现在治疗前患者的运动积分均小于50 分者，为严重运动障碍，可能是导致患者运动锻炼减少的原因。

2.4 自我效能 自我效能指人们成功实施和完成某特定行为目标或应对某种困难情境的自信心［19］。糖尿病肾病患者自我效能对其运动锻炼行为会造成影响，自我效能较差的患者运动锻炼水平较低。熊晓红等［20］研究维持性血液透析患者运动现状与运动自我效能的关系，发现患者运动现状与运动自我效能呈正相关。国内糖尿病肾病患者的自我效能较差。张媛和张彤［21］运用自我效能自评量表评价糖尿病肾病患者的自我效能，结果糖尿病肾病患者的自我效能平均得分为35.69分，处于较差的水平。据国外研究报道，身体基础条件差、害怕受伤或加重病情、缺乏健康专家的指导、缺乏运动设施及社会支持，这些因素抑制了慢性肾病患者的运动欲望和积极性，导致慢性肾病患者坚持运动的自信心不足，运动自我效能降低，最终放弃运动［22］。因此，如何提高患者的运动自我效能，让患者积极主动参与运动锻炼是临床亟须解决的一个科研问题。

2.5 自我管理能力 糖尿病肾病患者的自我管理能力与患者运动锻炼呈正相关。日本的一项研究通过提高透析前糖尿病肾病患者的自我管理能力成功提高了患者的运动锻炼行为频率［23］。Helou N 等［24］组建多学科护理干预小组，对糖尿病肾病患者进行强化干预探寻对其生活质量、自我护理、血糖控制情况的影响；研究者招募了40 例门诊糖尿病肾病患者，参与者被随机分成4 个研究组，人数相等；每个参与者都接受与多学科自我护理管理项目交替进行的常规护理，每个疗程持续3个月，并根据交叉臂在12个月内以不同的时间间隔重复2 次；结果显示患者自我护理能力都有所提高，尤其是运动习惯、饮食习惯与血糖控制，运动习惯由原来的45.21分提升至47.91分，饮食习惯由37.02分提升至56.84分，血糖检测由39.77分提升至53.84分。患者自护能力的提高意味着其对医护人员的健康教育和干预有着积极的态度并愿意听从医生与护士的指导，提高糖尿病肾病患者的自我管理能力能提高患者的运动锻炼习惯。

2.6 依从性 患者的运动依从性对于长期运动干预计划的实施是至关重要的，如果无法坚持运动，其效益也不会延续。但糖尿病肾病患者参加运动的状况不容乐观，依从性较低是原因之一。近些年来“互联网+”管理模式在国内外不断被学者们应用，互联网与运动干预的相结合也被证明能提高慢性病患者的依从性。翁娇青和韩伟［25］通过微信平台对糖尿病患者的依从性进行研究，发现能提高出院的糖尿病患者的运动依从性。但国外有研究也显示时间对于应用互联网的干预具有一定影响。Sawyer AC 等［26］的研究发现，长期的线上干预反而会导致患者的运动依从性下降，因此应以线上与线下相结合的方式进行干预。

糖尿病肾病患者的病情进展相较于非糖尿病肾病患者要更为迅速，并且容易出现多种并发症。因此，督促患者进行规律运动是非常困难的，而且若不定期监测其运动量是十分危险的。虽然目前临床上针对糖尿病的运动方案较为全面，但糖尿病肾病的运动方案处于初级阶段。如何提高糖尿病肾病患者的自我效能与依从性并构建合适的、可行的、具有科学性的运动方案是目前临床医护人员需要解决的问题。