贾立群教授基于“以通为补”理论外治肿瘤并发症经验

2021-04-17文艳萍杨闪闪娄彦妮罗静瑶贾立群

海南医学院学报 2021年16期

文艳萍，杨闪闪，娄彦妮，罗静瑶，贾立群

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院肿瘤科，北京 100029）

恶性肿瘤的并发症是造成患者痛苦、致残、致死的最主要原因，有专家指出，80%～90%的肿瘤患者死于其并发症，而非肿瘤本身。因此，早期预防、及时发现和治疗肿瘤并发症对减轻病人痛苦，提高生活质量，保证其顺利完成治疗，延长生存时间均具有重要现实意义。

中医外治法源远流长，具有简、便、廉、验等特点，在恶性肿瘤并发症的治疗中也发挥着越来越重要的作用，与内治法殊途同归，正如吴师机所言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。外用中药经由皮肤吸收，使药力直达病所，有效避免了胃肠道破坏及肝脏首过效应，进而减少不良反应的发生，起到内病外治、靶向治疗的目的。在临床运用中不仅疗效确切、起效迅速，而且操作简便、副作用小、不受住院时间限制，因而备受患者青睐。

贾立群教授从事中医肿瘤临床工作30 余年，学验俱丰，临证擅用中医外治法治疗多种肿瘤并发症。笔者有幸跟诊，略有所得，现将贾立群教授基于“以通为补”理论外治肿瘤常见并发症经验介绍如下。

1 “以通为补”含义辨析

“以通为补”理论最早可溯源自《黄帝内经》，《素问·五脏别论》篇曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也……水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚”，六腑以“实”为生理，“满”为病理，从而实现“六腑以通为用”的生理功能。《内景综要》亦云：“六腑传化而不藏，实而不能满，故以通为补焉”。“以通为补”最初的含义是指在六腑病的治疗中采用通下之法，顺应其“通”的生理特点，即是补［1］。

后世医家对通法的概念进行了补充与完善，广义的“通”已不单指通下一法，而是泛指各种祛除病邪，疏通气血津液，协调脏腑功能的一类治法［2］，诚如《医学真传》所言：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”因此，在临床实践中，“以通为补”是指在某种或某类疾病的治疗中运用祛邪、攻下等“通”法以祛除体内病理因素，恢复脏腑机体功能，最终达到补益或恢复机体阴平阳秘状态的“补”的作用［3］，即《本草正义》“积滞既去，而正气自伸”、“湿热除则真阴长”之意。

2 “以通为补”外治肿瘤并发症临床应用

2.1 化疗致周围神经病变

周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是化疗药物在治疗过程中直接损伤周围神经系统而出现的常见毒副反应，以奥沙利铂、紫杉醇最为常见。主要临床表现为对称性的肢体末端麻木、疼痛、感觉异常或缺失，甚至出现肢体功能障碍、肌肉萎缩等严重病变［4］，严重影响患者的生活质量及化疗计划的顺利完成，进而影响化疗疗效和患者的生存获益。

CIPN 可归属于中医“痹症”、“血痹”、“麻木”、“络病”等范畴，对其病机的认识，各医家各抒己见。贾教授认为气虚血瘀、寒凝络阻是其核心病机，化疗药物峻伤脾胃，使其运化失司，气血无以化生，气虚失运，血虚不荣，气血运行不畅而致瘀血内阻，四肢筋脉失于濡养而见麻木、疼痛。导师认为治疗上应着眼于“通”字，“惟通则留邪可拔”，故以“温经通络、活血化瘀”为法自拟通络散洗剂［5］。方由老鹳草、淫羊藿、桂枝、红花等药物组成，其中，老鹳草辛能行散，苦而能燥，性善疏通，具有祛风活血、疏经通络的功效，同时还能促进药物透皮吸收［6］，为君药；淫羊藿辛温散寒，具有祛风湿、补肾阳、强筋骨之功，为臣药；佐以桂枝、红花辛散温通、活血化瘀，一则畅通经气，二则加速药物渗透转运。四药配伍，发挥中医“内病外治”的特色，通过洗浸的方式，使药物渗透肌表，到达穴位、经络以改善四肢微循环，使经络疏通气血运行通畅，肢体得以濡养，神经损伤得以修复而诸症皆消。全方配伍以祛邪为主，却达补益之效，即“以通为补”之旨也。

临床研究结果显示［7-9］，通络散外用能明显减轻CIPN 疼痛程度，缩短症状持续时间，有效降低CIPN 分级，改善运动神经传导速度和胫神经感觉，且起效迅速、安全性良好。动物实验研究亦表明，通络散外用能有效降低奥沙利铂对大鼠坐骨神经的损伤，提高神经生长因子表达水平，促进周围神经修复，加速神经传导速度，为进一步证实通络散对CIPN 的防治作用提供理论依据［10-12］。

2.2 癌性疼痛

癌性疼痛（以下简称癌痛）是恶性肿瘤的常见并发症，也是造成中晚期肿瘤患者主要痛苦的原因之一。据统计，70%～90%的中晚期肿瘤患者均存在不同程度的癌痛［13，14］，而在中国仅有41%的癌痛患者和25%的晚期癌痛患者可以得到有效缓解［15］。WHO 提出的“三阶梯药物止痛法”是目前控制癌痛的主要方法，虽疗效确切，但长期使用易出现便秘、头晕头痛、恶心呕吐、排尿困难、呼吸抑制等不良反应［16］，且止痛类药物的依赖性、成瘾性及耐药性较强，长期应用导致部分患者止痛效果不理想。

中医药对疼痛早已有了深刻的认识，应用内服外用等多种方法，已经可做到科学性、针对性的管理疼痛。贾教授指出，本虚标实是癌痛的主要病机，气滞、血瘀、痰湿等病理产物相互搏结，积聚日久变生癌毒，癌毒阻于脏腑、经络，不通则痛；日久耗伤正气，脏腑经络失养，不荣则痛。故导师以温阳化痰、活血通络为大法，采用元胡、白芥子、姜黄、血竭面、桂枝、细辛等中药研制出“温通穴位贴”用于癌痛的治疗。方中元胡辛散温通，能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛，其有效成分不仅强效镇痛，还能拮抗患者对阿片类药物的依赖性［17］；白芥子辛温走散，通络止痛，善消皮里膜外之寒痰；血竭面活血通络止痛、祛瘀生新；姜黄辛温破血行气、通经止痛；细辛、桂枝温经通脉止痛。全方配伍，以温通为核心、经络为通路，共奏温阳化痰、活血通络、散寒止痛之功。临床上常用于治疗各种恶性肿瘤骨转移或肿瘤侵犯深部组织所致的躯体性疼痛，证属寒凝血瘀者尤佳，多表现为锐痛、钝痛，痛处固定，遇寒痛重，得温则缓，皮色如常，舌淡白而润或紫暗，脉紧。取穴常以阿是穴为主，在疼痛局部贴敷1～3 个穴位，或配合取疼痛部位所在经脉的原穴或合穴，药物温通之力直达病所，以激发经气、疏通经络，促进气血津液运行，调节脏腑功能，则痰可化、瘀可除、寒可散，癌毒自消，正气来复，以通为补，使不通者通，不荣者荣，则癌痛自止。临床应用时轻度疼痛可以单独使用，中重度疼痛联合阿片类药物可增强止痛效果，减少不良反应。

2.3 化疗后消化道反应

消化道反应是化疗药物引起的常见毒副作用，发生率高达77.5%～97.4%［18］，主要表现为恶心呕吐、食欲下降、腹胀、腹泻等，严重者可出现厌食、营养不良、体弱消瘦、水电解质紊乱。这些不良反应会加剧患者对化疗的恐惧，严重降低其治疗信心和生活质量，以致化疗无法按期完成，甚至因此中断化疗，直接影响临床疗效。大量临床研究表明，中医药与化疗联合应用既能有效减轻消化道毒副反应，又能提高临床疗效。

化疗后消化道反应属中医“呕吐”、“泄泻”、“痞满”等范畴。一般认为，化疗药物多属苦寒之品，极易损伤中焦脾胃阳气，脾胃虚寒则运化失职，津液输布失司，水谷不能化生精微而酿生痰湿结聚中焦，阻遏气机，中土枢机运转不利则清阳不升，浊阴不降，气机逆乱而见恶心呕吐、腹胀腹泻等症状。临床上贾教授常以自拟温通穴位贴联合常规西医止吐方案防治化疗后消化道反应，取得了很好的临床疗效。如苏菲等［19］将210 例以铂类为基础化疗的癌症患者分为两组，对照组患者于化疗前20 min 予常规西药止吐处理，试验组患者在此基础上于化疗后2 d 开始贴敷温通穴位贴，每日贴敷6 h，连续贴敷7 d。研究结果显示，温通穴位贴可降低化疗后消化道反应发生率，能明显缓解腹胀等不适。以温通穴位贴贴敷于胃之募穴中脘、足阳明胃经之合穴足三里、手厥阴心包经之络穴内关，药物温通之力渗透肌表，刺激穴位，循经络到达脏腑，以祛除寒、痰、水、湿诸阴邪，使气机运行通畅，脾胃升降、纳运之职得以恢复，如此则清阳升，浊阴降，枢机健旺，水谷精微输布周身，生机盎然，可谓“以通为补”之妙。

3 验案举隅

患者，男性，45 岁，于2020 年6 月14 日主因“直肠癌术后1 年，右上腹及腰背部疼痛1 月余”入院。现病史：患者1 年前因反复出现大便带血行电子肠镜检查发现直肠占位，病理示中分化腺癌，遂于2019 年6 月行直肠癌根治术，术后行8 个周期XELOX 方案化疗。1 个月前无明显诱因出现肝区及腰背部疼痛，呈持续性，严重影响睡眠及工作，PETCT 检查发现肝转移、多发骨转移，间断口服奥施康定，效果不甚理想，出现阵发性剧烈疼痛时加服盐酸吗啡片10～20 mg 方可缓解。患者入院症见：痛苦面容，情绪低落，精神萎靡，面色苍白，肝区及腰背部持续性疼痛，NRS 评分7 分，每日爆发痛1～2次，痛处固定，以局部刺痛为主，得温痛稍减，有时怕冷，偶有恶心呕吐，食欲差，睡眠差，小便可，大便干，舌质暗，苔白腻，两边夹瘀，脉弦而紧。结合患者病情，考虑为肿瘤所致躯体性疼痛，中医辨证为寒凝瘀阻，予温经通络、活血化瘀、散寒止痛之温通穴位贴贴敷于肝区及背部阿是穴，每天贴敷8 h，7 d为1 疗程（用药5 d，休2 d）。同时对患者进行癌痛宣教，规范止痛药用法，继续口服奥施康定30 mg q12h。次日疼痛明显缓解，NRS 评分降至3 分。继续观察4 d 病情平稳，疼痛明显减轻，未出现爆发痛，无需加服吗啡片，且疼痛由持续性转为间断性疼痛。1 个月后随访，患者坚持贴敷温通穴位贴，奥施康定用量已降至20 mg q12h，疼痛控制可。

按语：本例患者中年男性，直肠癌术后伴肝转移、多发骨转移，出现肝区及腰背部疼痛多考虑为肿瘤转移所致的躯体性疼痛。有形实邪如痰浊、瘀血、寒凝阻滞经络、脏腑，气血运行受阻，不通则痛，癌毒日久暗耗气血，脏腑经络失养，不荣则痛，予温通穴位贴外敷于疼痛体表部位，药物温通之力可直达病所，激发经气，疏通经络，促进气血津液运行，则痰可化、瘀可除、寒可散，癌毒自消，正气来复，以通为补，使不通者通，不荣者荣，配合止痛药可明显增强止痛效果。贾教授强调，中医治疗癌痛不能单纯的见痛止痛，应明辨病理产物，把握整体观念，止痛同时兼顾治癌。