六经辨治出血病证探析*

商蔚然，郝 征

（天津中医药大学，天津 301617）

临床出血病证病位广泛，上溢于诸窍可见鼻衄、齿衄、咳血、呕血，下渗于前后二阴可见尿血、便血、崩漏，外布于皮肤可见肌衄，其病因复杂，可因寒热燥湿瘀虚而成。若以八纲辨证，不外乎阴阳表里寒热虚实，但过于笼统。如火所致出血，就可分为实火虚火，实火又可分外感内伤，外感内伤又可再细分。故单以八纲难以详细解释出血病机，并以之指导选方用药。而以病位脏腑辨治，又可见众多病证的重叠，如鼻衄、吐血、尿血、便血、紫斑中皆可见到气虚不能摄血之证，其病机相同，用药也皆以归脾汤为主。故病位辨治虽突出了病变部位，但对病因病机的总结归纳尚有欠缺。以六经辨治出血病证，可打破出血部位及病因界限。《伤寒论》沿用《黄帝内经》中六经的名称，将六经病概括为疾病在变化发展中的6个不同阶段[1]。柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法。”笔者以六经辨治出血病证，以仲景六经辨证为基础，为使病机与治法更加明确，选方用药更加精准，临床疗效更加显著。

1 太阳出血证

1.1 病因病机“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄”，为表邪郁遏，壅于内而无可出，逼迫营阴，因而作衄；“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度……阳盛则欲衄”，为风与火结，风火相煽，灼伤血络，而至衄血。此《伤寒论》中所载太阳衄血者。临床又有外感风、燥、热邪先犯肺者，邪气循经上干头窍，灼伤阳络而见衄血；又有风水相搏，水湿化热者，热蕴膀胱，灼伤血络而见水肿、尿血。

1.2 临床表现此为太阳病证，仍在卫表阶段，故可见发热、恶寒、头痛、咳嗽等证候。邪郁于表，内迫营阴，故可见咳血、衄血，或外邪亢盛，上灼血络，亦可见咳血、衄血。又有湿热重浊之邪，不上灼而下伤膀胱者，故可见尿血。

1.3 治法以汗法宣散表邪为主。即使误用下法，只要邪气仍在肌表，仍宜使用辛温解表法宣散表邪[2]。仲景虽言“衄家不可发汗”，是指衄家发汗需慎重。经中所论的禁寒、禁吐、禁下只是相对而言，所谓治疗方法只需适度、对应[3]。如“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，此是失于发汗，虽衄而邪不得解，当投麻黄汤发汗解表，热随汗泄而衄自止[4]。故于阳郁衄血者，当发散郁阳，又以“血汗同源”，以发汗止血；于风热、燥热之邪外感者，以轻清之剂疏散表热。但中医汗法不局限于表证的治疗，如水肿、尿血者，可“开鬼门，洁净府”。《黄帝内经》中“开鬼门”意为发汗，对于无汗患者，宣发腠理，上焦开通，下焦自利[5]。

1.4 方药若表热不甚，以咳嗽为重者，治宜宣肺止咳，方用桑菊饮、桑杏汤；表郁严重者，治宜发越郁阳，方用麻黄汤、桂枝汤；风热外感者，治宜辛凉透表，方用银翘散；湿热者，治宜解表除湿，方用麻黄连翘赤小豆汤。

2 阳明出血证

2.1 病因病机“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”，为热邪循经上扰，灼伤血络而致衄血；“阳明病，下血谵语者，此为热入血室”，为热入血分，血热妄行而致下血；“心气不足，吐血，衄血”，为胃火亢盛，迫血妄行而致衄血；“夫酒客咳者，必致吐血”，为湿热上熏，灼伤血络而致咳吐血；“下血，先血后便”，为湿热下迫，伤及肠络而致便血。又有疫毒炽盛，深入营血者，常致衄血，便血，或肌肤瘀斑。

2.2 临床表现此为阳明病证，常见身热、口渴、烦躁、口干臭秽、便秘等一派热象。若其热循经上扰，则可见衄血、吐血；若热盛下迫，则可见便血；其疫毒炽盛，充斥于全身上下者，除衄血、吐血、便血外，亦可见肌衄。

2.3 治法治疗当凉血清热，降火止血。唐容川言：“泻火一法除暴安良，祛其邪以安其正。”血证初起，往往由于热迫血行，因此，止血第一要法即是清热降气止逆[6]。故热盛则清热降火，凉血止血，伤津者，时时顾护津液。或下焦湿热，当因势利导，利水通淋，引热下行。

2.4 方药若邪火内炽，迫血妄行者，治宜清热泻火，方用泻心汤。若下迫大肠，痔疮便血，寓止血于清肠泻火之中，寄祛瘀于凉血止血之内[7]，可用芩蓟凉血合剂、桃核承气汤等。若痰热壅盛，灼伤肺阴者，治宜清热化痰，兼以润肺，方用清金化痰汤。阳毒炽盛，毒蕴血络者，治宜清热解毒，方用升麻鳖甲汤；阴伤重者，予玉女煎。尿血因于热者为多，治宜清热泻火，凉血止血，方用小蓟饮子。阳明衄血者，仲景未出方，可用犀角地黄汤之类[8]。

3 少阳出血证

3.1 病因病机少阳主枢，化为相火。胆火内郁，火气为病，枢机不利，肝胆之火上炎，少阳热盛，火乘金可致衄血，木乘土可致吐血。

3.2 临床表现此为少阳病证，枢机不利。少阳之胜，热客于胃，可见“烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，耳痛溺赤，善惊谵妄，暴热消烁”。气郁化火，循经上炎，血随火动，溢于脉外，见衄血、吐血。

3.3 治法以和解少阳为主。升清阳，降浊火，气机升降通畅，“热者清之”“逆者平之”，可清热平冲降逆。

3.4 方药多以小柴胡汤加减。唐容川认为“和法为血证之第一良法”，善用小柴胡汤加减以宁血和血[9]。和法介入“血证”相关辨治，较早可散见于宋代杨士羸《仁斋直指方》中，以小柴胡汤化裁治“男女诸热出血”[10]。或有瘀者，宗唐容川所论：“小柴胡汤……加去瘀之品，则偏于去瘀，凡瘀血阻滞营卫者，用之立验”，可加桃仁、牡丹皮等化瘀之物。肝经风热内煽而下血者，方用泻青丸、逍遥散、小柴胡汤、济生乌梅丸[11]。

4 太阴出血证

4.1 病因病机此多中虚不摄，脾胃虚弱，气血亏虚者，使血或上或下渗出。“吐血不止者，柏叶汤主之”，或为中焦脾气虚寒，失于统摄而致吐血。“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”，为中气虚寒，血不归经而致便血。又有肺阴亏虚者，可因虚火灼伤肺络而致咳血，或母病及子，而见肾阴虚之候。

4.2 临床表现此太阴病证，多由脾气亏虚所致，故常见神疲乏力、面色白光白、头晕短气。气虚不统血，血不归经，于上可见咳血、吐衄，于下可见便血、尿血、月经过多等。或肺阴受损，则可见干咳咳血，口干咽燥。母病及子，则见潮热盗汗、颧红、手足心热，如现代临床之肺结核。

4.3 治法以温中复气养血为主。气得复，不失其固，血得养，不失其行，故血自止。如归脾汤，虽名为归脾，实则心脾双补，气血双调，方中补气药多于补血药，实乃阳旺阴自充，补气以生血，补脾以养心，使心血得生[12]。或因肺痨“主乎阴虚”，肺阴伤则润肺养阴，伤及肾气则固本培元。

4.4 方药气血不足，脾气虚弱者，治宜补气摄血，选方归脾汤。脾阳不足，虚寒出血者，治宜健脾温中，选方柏叶汤、黄土汤。汪机常用人参、黄芪、当归、白术之药物组合[13]。或肺阴亏损，若兼火旺者，治宜滋阴降火，选方百合固金汤、清燥救肺汤；若兼气虚者，治宜益气养阴，选方保真汤；若兼阳虚，治宜滋阴补阳，选方补天大造丸。

5 少阴出血证

5.1 病因病机“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之”，为脾肾阳衰，寒湿凝滞，滑脱不禁，而致便血。“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，为肾移热于膀胱，热伤血络，血从下行，而致便血。又有肾阴阳不足，冲任失守，加以脾虚失固者，或阴虚内热，经血不制者，可见崩漏、胎漏。

5.2 临床表现此少阴病证，阴虚可见腰膝酸软、潮热盗汗；阳虚可见肢冷畏寒、神疲乏力；阳虚不固可见便血，冲任失守可见经间期出血、崩漏、胎漏；阴虚火旺，灼伤膀胱，可见尿血，灼伤脉络，可见紫斑。

5.3 治法以温阳固摄或滋阴清热为主。肾阴虚者，当滋肾益阴，壮水之主以制阳光；虚寒久痢，脉络不固之便血者，当温中涩肠止血；少阴热化，灼伤膀胱者，当养阴除热；阳虚不固者，当温补元阳，固冲止血。

5.4 方药滑脱不禁兼有便血者，津液耗伤重，当即时止利，治宜温中涩肠，方用桃花汤等收涩方。久泻多虚，寒热虚实每多并见，常可兼夹寒湿、湿热、气滞等[14]。此时收涩有闭门留寇之嫌，可加理气祛湿之品。少阴热移膀胱者，可遵“轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤”。临床尚有用猪苓汤加减的方剂治疗肾炎、尿血以及流行性出血热的报告[15]。肾气虚者，治宜补充元气，方用无比山药丸。肾阳虚者，治宜温补肾阳，方选右归丸。肾阴虚火旺者，治宜滋阴潜阳，方用知柏地黄丸。崩漏、胎漏可用血肉有情之品调固冲任。如龟甲，性偏寒凉，既可滋养肝肾固冲任，又清热止血，适用于阴虚血热、冲任不固之证[16]。

6 厥阴出血证

6.1 病因病机“热利下重者，白头翁汤主之”，为湿热蕴郁阻碍疏泄，下迫大肠，血被热腐，而致下利便脓血。“先厥后发热……发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血”，为阳复阴退，阳热下至血分，损伤血络，而致便脓血。“伤寒六七日……咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”，为大下后使表邪内陷，上焦阳郁，而脾虚寒盛所致唾脓血。“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”，为冲任脉虚，阴不内守，而致血非时而淋漓漏下，小产不固而下血不止，胎失所系而妊娠下血。又有寒热错杂者，脾胃虚寒，气血不足，加之湿热积滞，而致久泄久痢。

6.2 临床表现此为厥阴病证，多寒热虚实错杂或阴阳不达平和。上焦阳郁，可见唾脓血；冲任亏虚，则可见胎漏。热郁下迫，可见下利便脓血，或寒热错杂，上热下厥，可见胃脘灼热，腹痛绵绵，畏寒喜暖，久痢下血，此二者常见于现代临床之溃疡性结肠炎。

6.3 治法厥阴血证之阳郁者，当发越郁阳，清上温下；湿热疫毒者，当清热燥湿，凉血止血；冲任亏虚者，当温经固冲，养血止血；寒热错杂，久泄久痢，当清热燥湿，酸收涩肠，温阳补虚。又有以脾胃为枢论治厥阴病者，精气升降，脾胃为枢，脏腑病变与升降浮沉亦关系密切，故厥阴病上热下寒证与脾胃功能状态密切相关[17]。其以调和脾胃为本。

6.4 方药热毒壅滞，燔灼气血者，治宜清热解毒，凉血止痢，方用白头翁汤。然此类药物应用中病即止，不可太过，待病势缓和，注意健脾益气，杜绝痰湿之源，同时顾护脾胃，使祛邪而不伤正[18]。寒热错杂，虚实夹杂者，治宜温中补虚，清热化湿，方用乌梅丸。如溃疡性结肠炎成脓期，根据其他症状，可选用经方半夏泻心汤或乌梅汤等[19]。此外可辅以中医外治法。如清肠止痢汤和艾灸可有效利湿清热、活血通经，适用于溃疡性结肠炎的治疗[20]。阳气内陷，郁而不布，肺热脾寒者，治宜发越郁阳，清上温中，使脾得温，阳得伸，热得清，如麻黄升麻汤。冲任虚弱者，治宜温补冲任，滋阴养血，方用胶艾汤。

此以六经为纲辨治出血证者，其内又有因瘀致出血者，或血外溢而成瘀者，无六经之分，皆可配以活血化瘀之品。

7 小 结

出血病证病因病机、治则治法各有不同。太阳证多因于外感。表邪伤络可致血出，化热内迫亦可致血出。故治以宣散，选方如银翘散、麻黄汤等宣发表邪之品。阳明证多因于里热亢盛，其以热伤血络而致血出，故治以清泻，选方如泻心汤、芩蓟凉血方等。少阳证多因于枢机不利，其以相火旺盛，伤于各脏而致血出，故治以和解少阳，如小柴胡汤。太阴证多因于中焦亏虚，其因气虚不足以摄血而致血出，故治以复气养血，如归脾汤等。少阴证以阳虚失固、滑脱不禁，或阴虚火旺、虚火内灼而致血出，故治以温阳固摄或滋阴清热，如桃花汤、黄连阿胶汤等。厥阴证多以寒热错杂或阴阳不能续接，邪伤于络而致血出，故治以清上温下或调运中枢，如乌梅丸等。其有瘀血者，可酌情配伍活血化瘀之品。

出血病证部位多，范围广，血量有多有少，病情有急有缓。针对急性大出血者，还是要以及时补充血容量为主，而以中医中药为辅。目前以六经辨治出血病证病案较少，尚需总结经验及经方的加减用药。以六经辨治出血证，可以打破病位及病因的局限性，以六经明确病机确定治法，总结六经出血证的辨证用药规律，使用药更加精准，对经典指导临床有着重要意义。