湿热化燥入营的思考*

蒋 啸，郑旭锐，程 巾，李文杰

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

时自明清，由于温病学学术体系的发展，对湿热为病的认识开始有了长足进步。薛生白著《湿热论》专篇讨论湿热为病。吴鞠通则提纲挈领地提出：“暑温、湿温、伏暑，证本一源。”从更宏观的角度提出了对湿热为病转归、发展及证治的认识。但是还有一些更为细致的问题，值得进一步商榷，即湿热病邪是如何转化为燥热病邪的？湿热化燥的途径为何？湿热化燥后，当立何法为制方原则？基于以上问题，笔者特从文献的角度，梳理温病学家薛生白、叶天士对于湿热化燥的认识并举叶氏治燥医案以趋深化理论认识、阐明发生机理、指导临床应用。

1 湿热化燥的沿革历程

历时1 500多年，在临证点滴积累的基础上，温病学家开始对“伏暑”提炼出了系统性的认识。自《黄帝内经》“夏伤于暑，秋必痎疟”之语至《太平惠民和剂局方》提出“伏暑”作为病名再到李梴开专篇讨论，纵观沿革发展历程呈现出自单薄、零散、混乱至深刻、系统、明晰的认识历程。此后，经历代温病学家薪尽火传对此复杂疾病渐有体系性看法并提出了相对完备的诊法、治法。但是从现实诊疗纪实上看，有学者提出“湿毒夹燥”与“寒湿伏燥”，在认识上与明清温病学家们的认识有所偏差，有必要进行更深入的讨论[1-2]。

1.1 湿热化燥概念学中存在的问题对伏暑认识的整个发展历程揭示了此病的复杂性，这种复杂性表现在其发病特点的矛盾上，学者们将伏暑发病特点归纳为：病初即见暑湿郁伏气分或暑热内炽营分。此时，感邪途径有二：（1）暑湿邪气由口鼻而入，从膜原直入中道，伏于气分；（2）暑热邪气不拘表里、不渐层次、不论脏腑直趋入营。回溯“湿毒夹燥”与“寒湿伏燥”的疑问，湿毒与燥邪性质不同，不同性质病邪兼夹为病应如何诠释；再者，影响湿热病邪深入营分的因素有哪些；最后，湿热病邪通过何种途径深入营血都是需要仔细探讨的问题。

1.2 从模式推理上理解“四分”邢玉瑞[3]认为，模式推理是从一个基本模式的推理出发，按照原则将研究客体放在范式模式中进行推理，进而获得认识，属于方法论的范畴。首先，人们从不断亲临的实境中获得大量的直接经验；进而，从眼耳口鼻身的体感层级抽离规律，上升至规律层级；最后，将解决某类问题的方法归纳至理论高度。通过模式推理可以描述所需解决问题的核心，并能够给出相应的答案。三阴三阳的构建模式、三部九候的诊病模式、经络构建的数字模式莫不如此。叶氏于《温热论》所提四分模式亦属此类。叶氏取法于大量的临证经验，经其丝丝入扣的思维归纳整理后提出四分层次，用以解决温热类疾病侵袭人体后，人体固有层次对病邪入侵的反应。而叶氏借用卫、气、营、血的层次概念，探求疾病所聚并由此确立相应治法[4]。卫、气、营、血的实质是气血，举气便可以概卫、举营则可以代血；换言之，气是功能，是人体抗邪能力的集中体现与脏腑功能的高度概括；血是实质，是构成人体化生养长、以奉生身的物质基础。若从四分推理模式来看，湿热性质的疾病盘踞气分层次，转归不外乎二途：（1）由气分转出卫分而向愈；（2）由气分入侵营分，造成机体实质的损伤。所以，未得到正确处理的湿热病邪将向营分层次侵袭，开始对患者机体造成实质损伤。

1.3 湿与热合蒸郁蒙蔽从四分模式上看，进入营分层次后的损伤，由功能影响上升为实质损害。从病证反应上看，此时所呈现的证素不再具有湿邪所具的黏腻、氤氲、秽浊之性，而是一派邪热内炽之象。如俞根初在《通俗伤寒论》中所载伏暑之证候：“起则寒少热多，日轻夜重，头痛而晕，目赤唇红，面垢齿燥，心烦恶热，躁扰不宁，胸腹灼热如焚”。考其神智则昏厥不语，或狂言，或郑声，而舌则鲜红起刺，别无苔垢，甚则深红起裂[5]。何廉臣认为此时湿从火化，火必就燥，所以入营后只见火热内炽，燥邪伤阴的证素，而无湿邪致病的见证。此种观点亦有见于薛生白，其引《易经》以立象认为：“火就燥，而燥万物者，莫煐乎火；湿热之邪，皆从燥化，其为病也，多燥而少湿，有热而无寒。”从此语观之，薛生白认为湿热病邪最终要向燥邪、火邪转归，而进入营分层次后，则有燥而无湿[6]。

2 影响“湿热燥化”的因素

2.1 湿蒙火炽的性质影响燥化薛生白认为：“热为天之气，湿为地之气，热得湿则愈炽，湿得热则越横。”[7]王孟英将其注为：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽，湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”[8]黏腻趋下的湿邪阻遏火邪炎上之性，使得热邪程度越重；而为湿邪所阻的火邪，熬炼、蒸腾湿邪使其流布于三焦、经络、周身肌腠。在此过程中热邪愈加炽热，所以湿热比重终向湿轻热重、有热无湿发展，此为湿热合邪本体之因。再者，薛生白认为：“湿热一合，则人身中少火悉化壮火。”雷丰在《时病论》中说：“考其致病之因，良由湿邪盘踞气分，酝酿成温。”[9]雷丰解释这种变化的原因，则是湿邪以其氤氲黏腻之性阻结于脉外，妨碍了三焦、肌腠、经络中元气流行的通利，而致有余之气不但失其温养之功，反阻滞气机而成郁，正应《黄帝内经》“壮火食气，气食少火”之旨。而这些郁结之气，则成为炼湿为热、助火化燥的第二个原因。

2.2 医家用药法度影响燥化除却上述两个原因使湿热燥化以外，患者体质因素与不恰当的施治也成为助热燥化的原因。恰如叶氏谆谆之言，立法必审患者体质，若未现此等舌脉，则不宜用此等法，切不可直率而往；目无全局且不遵缓急前后之法，则动手辄错，反至慌张。对于湿热证治则必审患者平素体质如何，平素阴液是否充足，切不可见湿便投温燥，须细查精详方可稍稍与之，不尔则直助火势，徒与贼立帜耳。如吴鞠通在《温病条辨》所示：“举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”[10]。欲解其燥者，必先滋其干，而以甘寒辅苦寒立法。归纳来说，患者的体质因素与医家的干预手法也成为湿热燥化的影响因素。所以湿热化燥的原因有二：（1）因其病邪性质为湿与热合而为病的兼夹性；（2）因为湿邪盘踞造成气机流通不畅的复杂性。而影响燥化的因素亦有二：由于患者体质因素的不同与医家用药量度的差异，都成为湿热化燥的影响因素。

3 燥化深入四分途径不同

湿热盘踞气分，就气分而言其病位概念内涵宽泛，一身功能失司未损实质者皆归气分。从湿热入侵机体的途径看，不妨将其两分：（1）受自口鼻，从膜原走中道搏结于胃家肠腑的湿热病邪；（2）由膜原流注三焦，再借由络脉入侵营分。两者有层次之别[11]。

3.1 由中道肠腑深入薛生白认为：“鼻食气，口食味，悉归阳明，邪从口鼻而入，则阳明为必由之路。”薛氏此语点明了湿热燥化为病入侵营分的第一条途径，经由阳明胃家肠腑。受自口鼻的湿热病邪滞留于胃腑肠中，抑或与肠中积滞合邪而为病。湿与热合，蒸蕴而蒙蔽，王孟英说：“湿热一合阴从阳化，猖披、酷烈，伤人胃津，而胃中津液能供此交征乎？”此时发病犹似伤寒门二阳合病、三阳合病。此论断亦有证于叶天士，叶氏认为：湿热内传，必致里结，而病在阳明胃腑，悉耗胃阴，胃阴不得濡润肠腑，则肠中津液亦日渐亏耗，使得肠腑失养而实质受损；再者，由于积滞不除则热势愈积而日盛，二者互为因循，则成俞根初《通俗伤寒论》所载枳实导滞汤证，而由于肠中实质已因失荣、邪滞受损，热邪则循虚而入化燥入营。

3.2 由三焦络脉深入湿热燥化入营的第二条途径则是由膜原而入的湿热病邪，流布于三焦、腠理、机窍之内而经由络脉入于营血分。薛生白说：“其始也，邪入阳明，早已先伤其胃液，其继邪盛三焦。”膜原、三焦是沟通一身上下、表里气机与津液流行的通道，而今通道既为湿性黏腻所滞，又被热邪酷烈所烤，则通道内的元气与津液必然受到阻滞，津液不化则为痰为饮，元气不通自成火成毒；内外相招而实质受损。而吴鞠通在《温病条辨》香附旋覆花汤证自注中也恰佐证此理。吴氏认为伏暑、湿温所致的饮邪循经络稽留于肋下，除却不荣与失养亦造成瘀结，而表现为肋痛。此病与《金匮要略》十枣汤汤证相似，只分新久之不同；因其仍是新结，从而提出以香附旋覆花汤辛香通络。从以方测证的角度分析，辛香通络法出于《金匮要略》肝着汤，必有瘀血入络之机，而复用新绛、旋覆花，通络辛散以阻饮邪与热搏结入络伤营[12]。此处必须指出的是，湿热病邪燥化入营虽有部位不同、途径相异，但是二者却可以互相影响，合邪致病。

4 针对病位不同立法

叶氏在《温热论》中说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。而在卫营之间却独有留白，其中深意就是告诫后进学者，温病的治疗应当谨守气分层次，邪在气分造成的只是功能损伤，但是突破气分层次以后造成的便是实质的损害，而湿热化燥后突破营分后开始劫伤肝肾真阴预后不良。借用薛福的话临证必胸有营垒，而目无全牛。不可见症治症，不究其因，而应观照全局预为之计[13]。立法治疗湿热病邪伏郁气分时，应尽量阻止湿热化燥入营，将病邪阻结于气分。而当湿热开始化燥时，需要医家能够感之先觉，尽力减少湿热化燥后对患者机体实质的损伤。因化燥途径、病位各有不同，立法也应有所侧重。

4.1 轻苦微辛佐以通络湿热困俱三焦者，叶、薛二家认识略同，需开泄清热两法兼用。开泄者，杏仁、白豆蔻、化橘红、桔梗，总不离轻苦微辛颇具流动之性。薛氏认为湿蕴三焦治法必遵开上、畅中、渗下，三焦分消之旨，治上焦薛氏偏于宣散、涌泄，以投达心肺气机；治中焦又以轻重而分芳化与辛开之别；治下焦则重在通利泄湿[14]。而针对湿热燥化侵犯营血，薛生白提出“独清阳明之热，救阳明之液为急务”的论断，立气营两清为法，以犀牛角、羚羊角、生地黄、玄参、金银花、紫草、竹沥、金汁、鲜菖蒲化裁[15]。而叶氏亦着眼于此，提出“透营转气”而防其就干，诚一时瑜亮，所见略同[16]。而叶氏在针对湿热化燥入营看法上又多去瘀以阻邪从络脉侵犯之特色，启后进学者辛润通络之功用。总的来说，湿热氤氲三焦者，当泄湿透热、防其就干，泄湿当需分利；防其就干，则必养营通络，阻其瘀结。

4.2 开上以救下从肺、肠关系入手疗湿热之法贵在二分，化湿以使热孤，清热以使湿独，此为治疗湿热大法[17]。但审其部位不同，其方案又各有所异。若湿热之邪偏结于肠腑者，依叶天士之言就近驱邪、当立下法。叶氏认为湿邪内抟者下之宜轻，应顺湿邪黏滞之性依轻法频下之旨，大便溏者依旧为可下之征，直下至大便硬乃是无里湿标志。王孟英认为肺胃大肠，一气相通，治疗湿热以此一脏二腑最为重要。欲解湿热，阻其化燥之势，在针对肠中湿热邪结的同时又必须考虑肺胃。虑其肺者因肺可布散，气行则湿化，恢复气机的通畅既可以布化湿邪，又能够阻滞三焦中流行的元气郁结化火相煽。而胃中津液如何，更是在整个治疗过程中都不可忽视的关键，胃中津液愈充足则化燥之势愈缓慢。此时立法治疗，最易忽略的是肺气机布散的恢复。叶氏在《温热论》中指出，舌苔白厚而干燥的患者，病机为肺胃气津损伤，治此当立甘寒为法，在滋润药中加入甘草、扁豆、莲子肉等益气而不助火之品，以沙参麦冬汤作为代表方剂，即叶氏甘守津还之语。此即对复肺气机的诠释。综上所述，在治疗湿热病邪蕴结肠腑时，立下法为主法辅以益胃阴复气机，虽立下法却不可期许毕其功于一役；而应缓下频下、徐图渐消。

4.3 叶氏甘苦合化阴气法对于业已化燥入营的情况，立法上又有不同。《临证指南医案·虐门》唐案给人启发颇深：病患唐某，未病先瘦，病后，开始夜热早凉。仅从案中记录上看，患者体质阴虚易于化火，而夜热早凉业已提示热邪已入营血分。初病时，患者未予重视，不遵损谷之戒，肆食腥肥甘腻，湿热从口而入蕴结肠道，进而发展为鼻如烟煤、唇裂舌腐，上不可饮、不纳食，下则小便频数而溺管便痛，甚则开始神昏瘛瘲[18]。叶氏认为此病之因在于患者体质阳亢消烁，本易燥化，既病之后又不遵饮食消息之法，应重理后天胃气之机却肆食甘肥戕伐胃气。而医家又见泻，便恣投苦寒之黄芩、黄连，药用凉遏而致流行之气结闭不行，郁遏不通，其热愈甚，三焦皆闭燥化伤及营血。此时治法不可再予分利，而应着眼于肺胃之津，立甘寒为法保其化源不绝。吴鞠通取法于叶氏创甘苦合化阴气法，以“甘寒十之八九，苦寒十之一二”为经旨，创冬地三黄汤用治热入营血分，以求希免万一、不绝化源。热邪内炽营血分，灼伤机体阴液、盗伐肝肾真阴，造成患者机体实质损伤，其立法救治不同于气分，当首先保全机体阴液不绝，再求将热邪透转，此时保津是能否正治的关键，而立甘寒为主法。

5 结 语

从病邪性质上看，在四分模式的推理下，湿热为病其伏郁气分的病邪转归途径有二，或转出气分向卫分透法，抑或向营分层次转变，呈现出恒动的观念。再者，从临床证素上看，入于营分的病邪性质发生改变，趋从燥化，有热性、燥性而不再具有湿性。从病因与影响燥化的条件上看，湿热合邪其病重而速，上壅机窍，下闭二道，三焦俱困，而湿邪燥化的原因则是由于湿热邪气中热邪的蒸腾与体内阻滞的郁结之气化火而成。而影响化燥速度与程度的因素，则多因患者体质、医家干预有关。从病邪转归的途径上看，湿热化燥入营，归纳来说途径有二：（1）由阳明胃家直入营分，耗伤真阴；（2）湿热流布三焦阻塞气机，再由络脉化燥入营。二者互相影响，合邪致病。其机理一者因于湿热病邪阻滞对机体造成的瘀滞损伤，又因阻滞元气与津液流行而造成脏腑缺荣，二者互为因果，终化燥火邪而伤及患者实质。针对湿热邪气病位伏郁的不同，邪热是否入营的区别，治疗方案的立法并不相同。简言之，在肠腑当以下法为主法，再辅以据证化裁；在三焦须分利，又有三焦轻重不同用药不同的变化；若是邪热已化燥入营，则须保津液兼透泻邪热。

朱丹溪有言：“湿热为病，十居八九，其病也繁，其证也苛。”[19]足见湿热为病致病范围之广，致病性质之复杂、病情之严重。而温病学家们利用四分、三焦辨证的思维模式，对湿热为病的病因、转归有了深刻的认识。沿四分模式，湿热病邪必然要向营分转归；而入营后的病邪性质发生变化，湿邪被蒸腾只存燥热之性；而入营的转归途径有肠腑和三焦二途；入营机理则因瘀滞和失养；针对不同途径，治疗法度不同，当分下法与消法侧重，而对于热已入营的患者，则必以保津为主法。