“态靶因果”辨治方略在胃病中的应用*

龚汶

河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000

胃部疾病简称胃病，包括非萎缩性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）、胃食管反流病（gastroesopheal reflux disease，GERD）、萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变、胃癌等胃相关疾病。中医治疗胃病颇具特色，疗效显著，为广大患者解除了病痛。胃病患者往往以多种临床表现就诊，包括恶心、呕吐、胃胀、胃痛、反酸、烧心、呕血、黑便，中医历来重视患者症状，更以主症为纲将胃病患者分别诊断为呕吐病、胃痞病、胃脘痛病、吐酸病、呕血病、便血病，再辨证论治处方，同时结合胃镜、呼气试验等检查明确西医诊断，双重诊断、病证结合，这种中医内科的诊疗思路，也是目前主导的诊疗模式。这种诊疗模式充分发挥了中医辨证论治的特色，也尽可能避免了漏诊及误诊，但对于疾病整体演变过程缺乏认识，也无法很好地发挥中医整体观的优势。仝小林院士提出的“态靶因果”辨治方略弥补了以上缺欠，有利于提高临床疗效，并且已经在2型糖尿病、代谢性高血压病等疾病的诊治中取得了良好的效果［1－2］。本文探讨该辨治方略在胃病诊疗中的应用。

1 “态靶因果”辨治方略简介

中医临床实践主要是辨治与遣药两方面，既相互影响，又相互促进。人体系统生物学、代谢、基因组学，微生态学的进展，使人们从大系统的视角重新认识疾病与健康，这也促使人们重新审视中医辨治的科学内涵。随着现代中药药理研究成果的积累，其临床转化需要新的辨治方略指导。“以病为参，以态为基，以症为靶，以因为先，以果为据”为核心的动态、全面的“态靶因果”辨治方略，将中医宏观调态与微观治靶结合，同时在整体把握疾病发展过程的前提下，积极对因治疗，截断疾病发展的源头，关注疾病传变之果态，提前用药预防传变。其要点是全程、精准，中西医深度融合、相互促进补充，从而加深对疾病的认识［3］。

2 “以病为参”——把握胃病发生发展之全过程

中医是用证候统领症状，西医是用疾病认识症状，证候与病名是中西医对疾病的更深认识。传统中医以主症分类疾病，同一症状可能由不同证候引起，这就产生了“以症为纲，以证为目”的诊疗思路。中医内科又赋予了症状病名的内涵，中医学会制定了规范医师诊疗的共识意见，如胃脘痛中医诊疗专家共识意见。鉴于中医病名外延的宽泛性，中西医结合专家直接采用西医病名产生了“以病为纲，以证为目”的诊疗模式。中西医结合学会也制定了规范医师诊疗的共识意见，如消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见。这会出现异病同证、异症同证的情况。从判断疾病的轻重及预后的确定性方面看，西医疾病诊断优于中医证候诊断。胃病患者之症状、证候与疾病轻重无直接的对应关系，而以不同症状为表现的胃病是幽门螺杆菌、胆汁反流等多因素参与，与精神情绪相关的动态发展变化的疾病。现代医学认识到，胃病存在“正常胃黏膜→非萎缩性胃炎（糜烂、消化性溃疡）→萎缩性胃炎→肠化生→上皮内瘤变→胃癌”的发展模式［4］。中医可充分借鉴吸收，以提高对胃病发病过程的整体认识。所以，临床应当参照胃镜检查结果明确西医诊断，以确定患者所处疾病发展阶段。

3 “以态为基”——中医通过调态治疗胃病

整体观念是中医的特色，强调从把握疾病的整个发展变化的角度认识疾病。证候是中医通过分析四诊信息对患者病情做出的刻下诊断，证候会随着时间及治疗等因素变化，显然证候并不能反映整体疾病过程。中医认为疾病是病因作用和正虚邪凑引发机体出现邪正交争、阴阳失调的全部演变过程［5］。仝小林院士指出，中医需要重新认识疾病过程中不同阶段的核心病机——态，通过态的变化把握疾病全过程，在疾病阶段态之下又可以分为不同证候，辨证论治［2］。

“通降理论”将消化系统作为整体功能系统看待，充分体现了中医的整体观，强调胃病从胃论治。胃在生理上以通为用、以降为顺，病理上因滞为病。胃肠为市而无物不受，易受邪气侵犯；邪气犯胃，胃失和降，胃气壅滞，出现水反为湿、谷反为积，进而形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等变化，久病不愈，由胃及脾，脾运失常，疾病则由实转虚、虚实夹杂［6］。借鉴“通降理论”对胃病的认识及孙桂芝教授对胃癌的认识，提出胃病的产生、发展和变化的规律：滞瘀态→虚损态→癌毒态［7］。胃病初期，胃气壅滞，气滞日久，气病及血，出现血瘀，形成滞瘀态；胃病久延不愈可由实转虚、由胃及脾，形成虚损态；迁延日久，虚实兼杂，五积并存，形成癌毒态。

3.1 滞瘀态胃病的早期阶段，以实证为主，是胃黏膜发生萎缩、肠化生之前的阶段，包括FD、GERD、非萎缩性胃炎、消化性溃疡等疾病。其证候、治则、方药分别为：胃气壅滞证：脘腹胀满疼痛，进食后加重，嗳气，舌淡苔白，脉滑，治宜理气和胃止痛，以香苏散为主方加减；寒邪凝滞证：胃脘疼痛剧烈，得温痛减，遇寒加重，舌淡苔白腻，脉沉紧，治宜温里散寒、理气止痛，以良附丸合正气天香散为主方加减；湿热蕴滞证：胃脘疼痛拒按，灼热，得凉减轻，遇热加重，大便干燥，舌红苔黄，脉滑，治宜清胃泻热、和中止痛，以泻心汤合金铃子散为主方加减；饮食停滞证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，舌苔厚腻，脉滑，治宜消食导滞，以枳实导滞丸为主方加减；瘀血阻滞证：胃脘疼痛拒按，痛如针刺，舌暗有瘀斑，脉涩，治宜理气活血、化瘀止痛，以失笑散和丹参饮为主方加减［8］。

3.2 虚损态胃病发展过程中的关键阶段，包括萎缩性胃炎、胃癌前病变肠化生和低级别上皮内瘤变。其证候、治则、方药分别为：脾胃虚寒证：胃脘隐痛，进食症状减轻，喜温喜按，面色不华，乏力，舌淡苔白，脉沉细，治宜甘温健胃，以黄芪建中汤为主方加减；气阴两虚证：胃脘胀满，进食加重，纳差，舌红少苔，脉沉细，治宜甘平养胃，以百合乌药汤为主方加减；虚火灼胃证：胃脘灼热隐痛，饥而不能纳，舌瘦红少苔，治宜甘寒益胃，以益胃汤为主方加减［9］。

3.3 癌毒态胃病之终末阶段——胃癌，根据临床分期选择手术或化疗，中医药积极参与治疗。其证候、治则、方药分别为：胃癌早期热毒内蕴证，治宜活血解毒、祛瘀通脉，以藤虎汤（藤梨根、虎杖）为主方加减；胃癌中期癌毒内结证，治宜拔毒抗癌、祛瘀生肌，以小胃方（蜂房、白芷、蒲黄、血余炭）为主方加减；胃癌晚期气血不足证，治宜填精养血、益气生血，以三甲汤（鳖甲、龟板、穿山甲）为主方加减［10］。

4 “以症为靶”——筛选靶方靶药增强临床疗效

中医是以证候统领症状，症状是疾病或证候的外在表现，中医分析症状的不同特性后归属于不同病因病机或证候治疗。以胃痛为例，遇寒加重、得热减轻者为寒痛，可使用干姜、砂仁散寒止痛；遇热加重、得寒减轻者为热痛，可使用黄连、连翘清热止痛；胀痛为气滞，可使用陈皮、枳实、厚朴理气止痛；刺痛、夜间疼痛加重为血瘀，可使用丹参、蒲黄活血化瘀；胃痛喜温喜按者为虚证，宜白术、黄芪补益之法；胃痛剧烈拒按者为实痛，宜大黄祛邪之法。恶心、呕吐、胃胀、反酸、烧心、呕血、黑便等症状亦可根据症状特性分类治疗，临床颇有效验。这也是中医异于西医而颇具特色的认知方式，属于证候层面的对症治疗。呕吐、呃逆、嗳气者使用旋覆花、代赭石降逆和胃；反酸烧心者使用左金丸、乌贝散、失笑散靶方治疗；肿瘤患者食欲差可使用金麦代赭汤［11］。便秘是常见的症状，可与胃病合并出现，临床观察发现，合并便秘的胃病患者症状较重，“小大不利治其标”，通便治疗后胃病症状改善明显，临床应重视便秘的改善，以提高胃病的疗效。

5 “以因为先”——审因论治截断胃病发展的源头

这里的病因既包括传统中医病因饮食、情志，也包括幽门螺杆菌、胆汁反流、胃肠动力紊乱、脑肠轴功能紊乱等现代研究的病因。

5.1 幽门螺杆菌感染临床上幽门螺杆菌导致89.0%非贲门癌和17.8%贲门癌的发生，并以一己之力让胃癌成为第一大感染所致癌症［12］。幽门螺杆菌感染是90%以上十二指肠溃疡患者和70%～80%的胃溃疡患者的病因，根除幽门螺杆菌可以促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症（出血、穿孔）发生率。幽门螺杆菌感染是慢性胃炎最主要的病因，70%～90%的慢性胃炎患者存在幽门螺杆菌感染，根除幽门螺杆菌可显著改善胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，逆转部分萎缩，预防胃癌的发生［13］。所以，应当以更积极的态度诊治幽门螺杆菌。审因论治幽门螺杆菌应贯穿始终，对于无症状感染者而言，审因论治更是主导治法，这也符合中医“治未病”的理念。综合多项研究筛选出对幽门螺杆菌有抑制作用的药物：黄连、黄芩、大黄、丹参、吴茱萸、延胡索、大青叶、高良姜、虎杖、甘草、地榆、乌梅、丹参、槟榔、乳香、黄柏、延胡索、厚朴、陈皮、马鞭草、玄参、枳壳、桂枝、干姜、柴胡、知母、黄柏、连翘、生地黄、白及、三七、牡丹皮、旋覆花、党参、白芍、石斛、枸杞等［14－17］。实验研究提示左金丸、荆花胃康胶丸均有抑制幽门螺杆菌作用［14，18］。临床辨证后可优先选择上述中药治疗，这样既与传统中医的辨证论治相一致，又可以将现代实验成果转化应用于临床。

5.2 胃肠动力紊乱胃肠动力紊乱是胃肠疾病消化道症状产生的重要机制，也是治疗极其重要的切入点［19］。功能性胃肠病可定义为脑肠互动异常，症状的产生与动力紊乱、内脏高敏感、黏膜、免疫功能、肠道菌群改变、中枢神经系统处理功能异常有关，并以症状、器官区域对疾病分类［20］，这极大地拓展了对功能性胃肠病的认识。功能性胃病在人群中的发病率和就诊率逐年升高，症状重叠患者也逐年增多，严重影响了患者的生活质量，而西药目前沿用单靶点药物效果差。通降理论认为通降失调在病理上主要表现为胃气郁滞，主要有胃气不降，糟粕不能向下传递，在上者见噎膈，在中者见胃脘胀痛，在下者见便秘；不降反升则发生呕吐、嗳气、呃逆、反胃等病症。胃气郁滞日久必致脾升异常，出现脾气不升不能运化精微和化生气血，从而出现脘闷、食后思睡、腹胀、腹泻、疲乏无力、精神倦怠等症状；脾气不升反降则出现中气下陷，表现为内脏下垂，脱肛、大便滑脱不禁及崩漏等证［21］。通降理论与现代胃肠动力学有很强的契合性，但又与现代动力理论不同。通降理论将胃肠道视为一个目标动力系统，认为功能的实现以维持胃肠道的通畅下行为根本，并形成了以恢复脾胃通降为目标的系列治则治法及方药体系。通过临床实践及实验研究，筛选出了众多有促进胃肠动力的中药，包括香附、青皮、陈皮、橘核、郁金等归肝胆经的理气药物；紫苏梗、木香、柿蒂等归脾经的理气药物；枳实、枳壳、大腹皮、厚朴等归大、小肠经的理气药物；黄连、栀子、川楝子、蒲公英等清热和胃药物；高良姜、木香、川花椒等温中散寒药；藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁等芳香化湿药；人参、党参、黄芪、白术、山药等健脾药；山楂、神曲、麦芽、鸡内金、莱菔子等消食药；石斛、麦冬、天花粉、玉竹等养阴药；威灵仙、秦艽等祛湿药；三棱、莪术等活血祛瘀药。临床可在通降理论指导下根据辨证优先选择上述药物，这样既可以促进实验研究成果转化临床应用，又符合传统中医辨证论治［22］。

5.3 胆汁反流胆汁反流是慢性胃炎、胃食管反流的重要因素［23］，胃肠动力紊乱是引起胆汁反流的重要原因［24］，胆汁反流性胃炎患者多表现为烧心、腹痛、口苦、呕吐、呕吐胆汁，上述症状归属于中医肝胆系统，中医多从肝胆论治，临床应优先选择肝胆经的理气药物，如郁金、青皮、陈皮、香附治疗。

5.4 情志失常与脑肠轴功能紊乱胃病不同程度合并抑郁或焦虑，多为心身疾病，尤其功能性胃肠病被定义为脑肠互动异常。形神合一是中医的生命观，中医历来将七情五志所伤作为重要的致病因素。中医认为生命过程就是气机的升降出入，早在《素问·六微旨大论》就指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《素问·举痛论》更提出：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，热则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”指出情志所伤能使机体脏腑气机功能紊乱而产生疾病。而脏腑功能紊乱也会引起情志异常，所以中医注重畅达情志，包括对患者的心理疏导，也包括辨证论治调治脏腑功能，以达到形神同治的目的［25］。

5.5 饮食失调传统中医认为饮食与人体健康密切相关，《素问·脏气法时论》指出：“以五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或缓、或急、或坚、或软，四时五脏、病随五味所宜也。”《黄帝内经》也提出了“饮食自倍，肠胃乃伤”，五味太过损伤脏腑功能导致疾病的理论。饮食偏嗜是传统中医重要的致病因素。过食生冷可损伤脾阳而生寒湿，表现为胃痛、腹痛、呕吐、腹泻、舌淡苔白腻；过食辛辣油腻可引起脾胃湿热，表现为口渴、腹胀、便秘、舌红苔黄腻；过度饮酒损伤胃络可呕血、黑便［26］。所以，调整饮食偏嗜也是中医重要的治疗措施，在疾病的治疗阶段，饮食宜忌配合方药治疗；疾病康复阶段饮食宜忌是维持健康的重要措施。因而，中医在处方后会有饮食宜忌说明，如清淡饮食，忌生冷油腻辛辣刺激性食物等。随着功能性胃病研究的深入，饮食种类与功能性消化不良症状的关系也开始受到关注［20］。在这方面，中医有完整的理论体系，也有食疗药膳实践探索，值得深入挖掘。

6 “以果为据”——先安未受邪之脏，阻断胃病传变

胃为多气多血之腑，疾病演变可由气及血，由气滞转变为血瘀，临床需要仔细判断，充分考虑果态——血瘀。治疗调气以和血，应选择既能理气又能活血的药物，如郁金、川芎、香附治疗。胃病日久，疾病传变可由胃及脾，形成虚实夹杂的情况，在通降胃气、清热化湿、活血化瘀等治疗的同时注意顾护脾脏，可酌情加入健脾药物。

7 结语

中医存在辨病论治、辨证论治、专病专方、对症治疗共存的情况。具体辨证方法有八纲辨证、脏腑辨证、病因与气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。这些辨证方法的形成与历史环境、疾病谱变化、文化及学术思想不同有关，其理论特点、临床应用范围有交叉但不完全相同。这就决定了诸多辨证方法无法彼此替代。而在临床实践中往往最熟悉、最常使用的是其中一种辨治方法。西学东渐百余年，中西汇通碰撞，病证结合的诊疗模式也应时而生。随着西医诊断的细化，辨证依附于西医诊断，中医整体观被割裂，不能把握疾病全程等弊端也逐渐显现。随着现代医学的进展，尤其系统生物学、微生态学的知识，拓展了人们对健康与疾病的认知，也使人们得以重新审视并发现古老中医的科学性，如饮食、情志对疾病与健康的影响。同时，中药现代化所产生的药理学研究成果广泛应用于中医临床，这些临床实践也需要理论指导。仝小林院士提出的“态靶因果”辨治方略适应了时代发展的需要，更符合中医临床的实际需求，也有利于中西医深度融合互补。

胃病的“态靶因果”辨治方略中“病、态、果”可以从中西医两方面把握疾病整体演变规律，抓住症状背后的核心病机，可更好地发挥中医辨证论治的特色及优势，积极阻断逆转疾病传变。强调审因论治，积极调整饮食情志异常可促进症状快速且持续缓解；充分认识现代医学明确的幽门螺杆菌、胆汁反流、动力紊乱、脑肠轴功能紊乱等病因及机制，参考中药现代药理研究成果兼顾中药药性理论选药治疗可提高中医临床治疗能力。中医情志理论与脑肠轴功能紊乱可相互补充有利于疾病本质的认识。以症为靶，充分继承中医临床经验探索靶方靶药。“态靶因果”辨治方略是更切合临床的中医辨治方法，既能继承传统中医对胃病的认识及临床经验，又能吸纳西医知识。临床医生能更全面认识胃病，更准确地把握胃病发展阶段，减少漏诊或误诊，提高中医诊治胃病的能力及临床疗效。在这个框架内，临床也能更灵活地从症状、机制等方面探索中医药起效的机制，促进精准用药。