《金匮要略》“阳前通”“阴前通”浅析

胡冠书

山东中医药大学，山东济南250355

《金匮要略·水气病脉证并治》［1］中说：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满胁（肠）鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼；阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”对这段话中的“阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁”如何理解，后世学者观点不一。若要准确理解其意，不能孤立地就句解句，应当联系上下文，从疾病的发生、发展和转归这一动态过程入手，并且要正确理解“前”和“则”等字的字义。

1 历代学者观点

1.1 疾病少愈说明代赵以德《金匮方论衍义》［2］释曰：“阳虽前通，而身冷少除；然卫气未与荣之阴和，孤阳独至，卫气终不充于腠理，故恶寒。阴虽前通，而骨疼少愈；然荣气未与卫之阳和，孤阴独至，终不温分肉，故痹而不仁。”清初喻嘉言《医门法律》［3］中说：“有时阳虽前通，然孤阳独至，卫气终不充于腠理，故恶寒；阴虽前通，然孤阴独至，终不温分肉，故痹而不仁。”清代程林《金匮要略直解》［4］中说：“身冷者，阳不能以卫外；骨疼者，阳不能以温内，唯其内外之阳已虚，纵卫气前通于表而犹恶寒，荣气前通于表而犹痹不仁者，此皆阴阳乖舛，致荣卫失其衡铨”。清代高学山《高注金匮要略》［5］中说：“阳前通则微阳复而不足以自温，故反知恶寒。阴前通则孤阴出而不足以外健，故痹而不仁也。四句又即营卫俱劳，而言水病欲愈不愈之症。”

1.2 阴阳相失说清代尤在泾《金匮要略心典》［6］中说：“阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁者，阳先行而阴不与俱行，则阴失阳而恶寒，阴先行而阳不与俱行，则阳独滞而痹不仁也。”清代黄元御《金匮悬解》［7］中说：“阳欲前通而未能遽通，则寒栗而不舒，阴欲前通而未能遽通，则麻痹而不仁。必阴阳和调而相得，其气乃行。”清代陈修园《金匮要略浅注》［8］中说：“阳前而阴不与俱通，则阴失阳而恶寒；阴前而阳不与俱通，则阳独治而痹不仁。此阴阳之互相为病也，总由阴阳相失，遂闭塞而成痞。”《张家礼金匮要略讲稿》［9］中说：“阳失其阴，同样起不到温润肌肤的作用，不但身冷，还会恶寒……阴失其阳同样不能起到营养血脉的作用，不但骨疼，还会麻木不仁。”

1.3 与经络或脏腑之气有关清代张志聪《金匮要略注》［10］中说：“阳明之气前通，而太阳之气不通，则表虚而恶寒；膀胱之气前通，而阳明之荣气不通，则痹不仁。盖以膀胱寒水之气为阴，而阳明之气为阳也。”近代曹颖甫《曹氏伤寒金匮发微合刊》［11］中说：“太阳之气通于前，而肾阳不与俱行，则小便已而啬啬恶寒；少阳（阴）之气通于前，而三焦之火不与俱至，则少腹满而外证不仁。”《李今庸金匮要略讲稿》［12］中认为：“荣气郁结不行，则太阳为病而阳气不通，即发生身冷；少阴为病而阴气不通，即发生骨疼。这是因为太阳、少阴互为表里，太阳为诸阳主气而少阴主骨之关系。其病阳欲前通而未能遽通，则寒栗而不舒；阴欲前通而未能遽通，则麻痹而不仁。”

1.4 与饮食或小便有关清代徐忠可《金匮要略论注》［13］中说：“趺阳脉主脾胃，微则胃之元气衰……膀胱之太阳无主，则阳气不通而身冷，荣卫之阴气大虚，则阴气不通而骨疼。其或饮食之气道开，而阳气前通，则一身之阳气仍阻而恶寒，其或饮食之滋养润，而阴气前通，则一身之阴气仍稿（槁）而痹不仁。”清代魏荔彤《金匮要略方论本义》［14］中说：“阳大虚而无所收摄，至于小便频数，而阳愈弱，必恶寒；阴太盛而无能开解，至于寒湿结聚而气愈阻，必痹不仁。阴阳俱谓之前通者，以小便数决之也。盖水气之为病，患在小便不利，及成虚寒内挟水湿兼盛之病，又患在小便之利。”

1.5 文字假借或错简说何任先生《金匮要略校注》［1］认为：“《说文段注》：前古假借作剪，断也。前通，即断绝流通之意。”刘蔼韵教授《金匮要略译注》［15］说：“前，《说文解字》：‘齐断也。’是阻断不通的意思。”陆渊雷先生《金匮要略今释》［16］中说：“此条词气，非仲景家言……今寻其说理，殊无深旨……学者记其证而略其词，可也。”湖北中医学院《金匮要略释义》［17］认为：“‘阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁’二句，恐有错简，‘前’字疑为‘不’字之误。”金寿山先生《金匮诠释》［18］认为：“阳前通、阴前通不成文词，疑有讹误”。谭日强先生《金匮要略浅述》［19］认为：“阴阳两字恐系颠倒互误，只有阴前通而阳不与之俱通，才会恶寒；阳前通而阴不与之俱通，才会麻痹不仁”。

1.6 观点比较赵以德认为，阳前通、阴前通系病少愈但未尽除，是病程的延续，然阴阳未和，仍见恶寒与痹不仁。尤在泾则以阴阳相失、不相偕行为重点，论述了阳前通而恶寒、阴前通而痹不仁的原因。二者均有较充分的依据，且合乎实际。相较而言，前者兼顾了疾病发展的前后过程，说理更为完备。在论述病因病机方面，亦充分考虑了阴阳相失因素，所以较后者尤胜。张志聪认为阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁与经络或脏腑之气有关，虽有一定道理，但将原文中荣卫、阴阳具体化为某经络或脏腑之气，似显偏狭。徐忠可认为阳前通与阴前通与饮食有关；魏荔彤认为阴阳俱谓之前通者，以小便数决之也。徐、魏二解虽具体、直接，然亦显片面，某种程度上更似个案。何任认为“前”字古假借作剪，前通即断绝流通。若果如此，其意则与“阳气不通”句有所类同，联系上下文看，如此重复则无必要。关于错简说，因尚无确切依据，仅作为一种猜测供参考。

2 文意解析

2.1 原文结构分析原文全段可分为六部分。从开头到“寒气不足，则手足逆冷”为第一部分，讲疾病的发生，同时这也是“阳前通”“阴前通”现象之由始。从“手足逆冷，则荣卫不利”到“阴气不通，即骨疼”是第二部分，讲疾病的发展，亦即“阳前通”“阴前通”之前提。“阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁”是第三部分，讲疾病趋稳向愈。“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”是第四部分，即“阳前通”“阴前通”之预后，疾病的转归。第五部分“实则失气，虚则遗尿”是对前文的补充。第六部分“名曰气分”是对全文的归纳与总结。这段文字，由脉而言病因病机，又籍此详述诸症变化，以及疾病的发生、发展和转归，比较类似于病历式记载，病程叙述非常完整。文中六部分内容既因果相承，又析合有序，各部分之间关联紧密。对于其中的字词句，不应割裂开来，断章取义去看待。

2.2 疾病发生——“阳前通”“阴前通”之由始文中第一部分，寸口、趺阳对举，脉证结合，描述了疾病初起时的情况。这也是包括“阳前通”“阴前通”在内的病程各环节之总由始。疾病发生初期，脾胃虚弱，寒邪内客。脾胃虚则谷气弱，谷气弱则血与气不足。气血两虚则卫阳失煦、营阴失养，加之寒邪相因，出现手足逆冷之证。寸口脉迟与趺阳脉迟互参，二者与寒邪内客有关，当然也有血与气不足的因素。寸口脉涩与趺阳脉微互参，二者与谷气弱、气血两虚相关，同时也有寒邪内客的影响因素。学者对文中的“寒气不足”也颇多议论，这或许是受标点断句的影响。“寒气不足”中，“寒”字后应当有一个逗号，“寒”与“气不足”应当是并列关系。概括起来看，这一部分在全段所起的主要作用就是交代了整个气分病发生的病因病机，身有寒，谷气弱，血不足，气不足。

2.3 疾病发展——“阳前通”“阴前通”之前提随着气血益虚、寒邪留止，手足逆冷一直持续，并有加重趋势。气血两虚加之寒气凝滞，又导致荣卫循行不利。荣卫不利，则出现腹满肠鸣、气转膀胱等证，进而发展至荣卫俱劳。从气血两虚到荣卫不利，再到荣卫俱劳，疾病向重发展。由于荣卫俱劳，阴阳二气循行乏力，于是不通。阴阳之气不通，荣气虚极不养其身，卫气虚极不煦其体，出现身冷、骨疼等证。从阴阳二气运行角度看，这是一个在寒邪影响下由阴阳气虚到虚极不能行的疾病发展过程。后文“阳前通”“阴前通”现象正是在阴阳二气皆不通的基础上发生的，所以说这是“阳前通”“阴前通”之前提。值得一提的是，“腹满胁（肠）鸣相逐，气转膀胱”一句，一方面作为荣卫不利的对应症，对荣卫不利作表象和动态描述，另一方面还为下文的“实则失气，虚则遗尿”埋下了伏笔。气滞实证会有失气，气弱虚证会有遗尿。据此看，“实则失气，虚则遗尿”应当是其或有证。

2.4 趋稳向愈——“阳前通”“阴前通”之实质疾病发展到一定阶段，或因治疗干预，或因患者自身调节，由原来的阳不通、阴不通，逐步缓解演变为时有阳先通或阴先通迹象。所以，此处“前”字应作“先”解。由于身有寒、阳气不通而身冷，即便一时阳前通，但若阴不与俱，孤阳无以附，仅微通、暂通而已，不能祛除体内寒邪，加之卫阳虚，又对外寒敏感，所以会有“阳前通则恶寒”。同样，由于身有寒、阴气不通而骨疼，即便一时阴前通，但若阳不与俱，孤阴无以用，亦仅微通、暂通，骨疼或稍减，但肌体麻痹不仁状态无法从根本上改变，所以会有“阴前通则痹不仁”。言其微通，因气血仍虚；言其暂通，因或有反复。“阳前通则恶寒”不是说因为阳前通导致恶寒，而是说阳虽前通但寒未尽除；“阴前通则痹不仁”不是说因为阴前通导致痹不仁，而是说阴虽前通而痹未尽愈。所以，“阳前通”“阴前通”的实质是疾病趋于稳定，症状有所缓解的表现。

2.5 疾病转归——“阳前通”“阴前通”之预后

“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”讲的是疾病的转归。随着血与气渐复，荣卫渐利，阴阳二气渐通。阴阳互根，相生相得，其气乃行。至此一身之气得以运转无碍，于是正胜邪却，寒邪之气亦随之祛除。“阴阳相得，其气乃行”与前文的荣卫不利、荣卫俱劳、阴阳不通，从正反两面，突出了气分在病程中的地位和所起作用。在病稳向愈阶段，由于正邪交争，阴、阳或有先通迹象，但由于阴阳相失，恶寒、痹不仁等症仍在。“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”与之形成强烈对比，一相失，一相得，一病机，一生机，至此一览无余。所以，若要准确理解“阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁”这句话，不但要把它与上文相联系，还要把它与下文相对照。从这部分内容看，应当抓住“阳前通”“阴前通”的有利时机，以“阴阳相得”为治疗原则和指导思想，促使“阳前通”“阴前通”向“阴阳相得，其气乃行”进一步发展。

2.6 “则”字义解如果不联系上下文，对于“阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁”中的两个“则”字，很容易望文生义，看作表示因果或条件关系的连词，当作“所以”或“就”来理解。但是，若将上下文联系起来看，此处两个“则”字应当是表示转折或对比关系的的连词，可以理解为“却”或“但是”。《左传·襄公十年》［20］中也有类似的用法：“我辞礼矣，彼则以之。”类似的还有《韩非子·存韩》［21］中的“陛下虽以金石相弊，则兼天下之日未也。”《柳河东集·答韦中立论师道书》［22］中的“子不有得焉，则我有得矣，又何以师云尔哉？”“阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁”要表达的意思是，原本阳气不通而身冷，若有阳先通，理应不再身冷，但实际上却仍恶寒；原本阴气不通而骨疼，若有阴先通，理应肌体灵活，但实际上却仍痹不仁。

3 结语

原文对整个病程进行了分析与论述，六部分内容前后衔接、相互关联。只有联系上下文，从疾病发生、发展以及转归的全过程入手，才能准确把握当中语句的涵义。“阳前通则恶寒”是说阳虽前通但寒未尽除；“阴前通则痹不仁”是说阴虽前通而痹未尽愈。如果脱离上下文，就容易断章取义，将其归于因果或条件关系，出现阳通而恶寒、阴通而痹不仁的矛盾；如果脱离疾病发展过程孤立看待阳前通和阴前通，虽能触及阴阳相失，却不能分辨身冷与恶寒，骨疼与痹不仁之间的前后关联。联系上下文，原文中的“前”字应作“先”解，“则”字意为“却”或“但是”。

“阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁”中蕴含的内在关系是：恶寒不是阳前通的结果，而是身冷在一定程度上的延续；痹不仁亦不是阴前通的结果，而是骨疼在一定程度上的延续；恶寒与痹不仁的原因，与身冷、骨疼的原因是一样的，就是前文所述两个“不通”。这个原因一直都存在，虽然有时会有所缓解，出现“前通”迹象，但此时并没有发生根本改变。不可忽视的是，这种缓解，是一个渐进的量变过程。当量变积累到一定程度，就会发生质变，“阴阳相得，其气乃行”，于是“大气一转，其气乃散”。因此，医者遇有阳前通或者阴前通迹象，可以适时因势利导，使疾病持续向愈。