基于扶阳理论与内阳外阴本体结构理论次第治疗阳虚盗汗*

2021-04-17梁新梅刘布谷郑盼翟阳莫雪妮龚胜男陈梓焜

中医学报 2021年2期

梁新梅，刘布谷，郑盼，翟阳，莫雪妮，龚胜男，陈梓焜

1.广西中医药大学，广西南宁530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530000；3.广西国际壮医医院，广西南宁530000

盗汗为寐时汗出，醒后自止，也称为“寝汗”［1］。《黄帝内经》［2］曰：“阳加于阴谓之汗”。历代医家多认为盗汗病机为阴虚热盛，治疗以滋阴清热敛汗为主。而临证阳虚盗汗亦不少见，且病易反复发作、缠绵难愈，给患者生活造成极大的困扰。如不能正确识别阴阳，认为凡盗汗均是阴虚，则治疗难以取效，甚至加重病情。正如《景岳全书·汗证》［3］中说道：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”笔者从“内阳外阴”阴阳本体结构出发，结合扶阳思想，探讨唐农教授对阳虚盗汗的认识与治疗。

1 对阳虚盗汗的认识

1.1 阳气亏虚，卫失固护《灵枢·营卫生会》中提到：“卫出下焦”。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖……”“阳者，卫外而为固也。”表明阳气充足，则卫气固秘，心之汗液得以固护而不妄泄。《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。”《证治准绳》曰：“卫与阳一也，阳衰则卫虚，所虚之卫行阴，当瞑目之时，则更无气以固其表，故腠理开津液泄而为汗。迨寤则目张，其行阴之气复散于表，则汗止矣，夫如是者，谓之盗汗。”故寐时，卫气入里，表阳更虚，肌表失于固护，而致盗汗。综上表明，机体阳气不足，则卫阳亏虚，腠理不固而致汗出。

1.2 阴盛格阳，浮阳扰津清代郑钦安在《医法圆通》［4］中提出：“夜分乃阳气潜藏之时，然而夜分实阴盛之侯，阴盛可以逼阳于外，阳浮外亡，血液随之，故汗之，曰盗汗。医者不知其为阳虚，不能镇纳阴气，阴气外越，血液亦出，阴盛格阳于外，阳不得潜，亦汗出。”又说道：“盗汗属阳虚之征，各书具称盗汗为阴虚者，是言其在夜分也。”说明盗汗根本为阴盛于下，阳气下纳不得，浮阳于外而致。

2 扶阳思想与“内阳外阴”本体结构

《黄帝内经》是中医扶阳的根［5］，其重阳思想可追溯到《周易》，《周易·彖传》曰：“大哉乾元，万物资始，乃统天，至哉坤元，万物资生，乃顺承天”。结合乾坤二卦来看，乾天属阳，坤地属阴，故坤元承于天又统于天，揭示了天地阴阳之间的阳主阴从关系，即在阴阳二气运动中，阳气始终起着主导作用。又如《素问·阴阳应象大论》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏。”《素问·阴阳离合论》曰：“生因春，长因夏，收因秋，藏因冬，失常则天地四塞。”春夏秋冬，天之道也；生长收藏，地之应也，万物顺应四时而生，故阳主阴从。袭承《黄帝内经》重阳思想，郑钦安认为“人身所恃以立命者，其惟阳气乎？阳气无伤，百病自然不作，阳气若伤，群阴即起”，并提出“有阳则生，无阳则死。”由此可看出郑氏把阳气视为生命活动的原动力。故在《医法圆通》中郑氏提出：“真气存一日，人即活一日，真气立刻亡，人亦立亡。”卢铸之倡导的“生命以火立极［6］”与之一脉相传，都强调了阳气在人体的重要性。基于《黄帝内经》重阳思想及扶阳派重视阳气对于人体的重要性，并结合《素问·生气通天论》中“阴阳之要，阳密乃固”，唐农教授提出“内阳外阴”本体阴阳结构［7］，即在下在内之阳与在上在外之阴为正常的阴阳结构关系。从传统观念上来说，人体内阳外阴的观念似乎成为一种惯性思维，如“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”这只能说明阴阳后天的走向和功能，即阳向上向外的温煦，阴向下向内的收敛作用。如果阴在内、阳在外，阴向下向内、阳向上向外，阴阳一动则自动分离，最终走向阴阳离决的结果。利用泰否二卦来说明，泰卦为上坤下乾，坤为阴、乾为阳，坤趋下、乾趋上，故而交感合和；而否卦为上乾下坤，背道而驰，走向离绝。《周易·彖传》曰：“上下不交而天下无邦，天地不交而万物不通也，内阴而外阳。”故可以说“内阳外阴”为人体正常的阴阳本体结构，可谓阴阳关系的“体”。而“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，只能说明阴阳关系的“用”。正常情况下阴阳的升降即“用”是有一定范围的，即“常态”，疾病的发生发展就是“用”超过了常态，即由人体疾病“内阳外阴”状态向“外阳内阴”状态偏离超过常态的不同程度决定的。结合“生命以火立极”理论，人体阴阳升降始终要在正常范围内，保持阳气充足于下的“立极”状态，方能健康无病［8］。

3 “内阳外阴”本体结构与阳虚盗汗

根据《黄帝内经》“当其位则正，非其位则邪”思想，唐农教授认为在阴阳的运动变化中，在其“常态”内为正，如超过各自的本位则为邪［9］。如此可认为盗汗病机为阳气亏虚、阳不制阴，在外在上之阴寒过盛，其主降向内之功能超过了常态，向内侵犯，进而占据了阳的本位，使阳气虚浮于外、于上而致汗出。

4 扶阳思想治疗阳虚盗汗

《伤寒论》中说道：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”可见阴阳和为疾病向愈的状态，治疗的最终目的是达到阴阳和的状态。而“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”是扶阳理论指导下治病法则［9］。阳虚为主的疾病，即应温扶阳气，而盗汗日久，不仅阳气亏耗，必伤及阴液，阴不足归根结底为阳不足引起，正所谓“阳生阴长，阳杀阴藏”。故对于阳虚盗汗者，温补阳气为最根本的治疗法则。正如张介宾在其《景岳全书·汗证》中记载到：“若睡中盗汗而无火者，宜参苓散、独参汤主之；若阳气俱虚者，宜参附汤、大建中汤之类主之；若气虚火衰之甚者，宜大补元煎、六味回阳饮之类主之。”《张氏医通》曰：“男子平人脉虚弱微细者，善盗汗出，盖平人脉虚弱微细，是卫虚不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液，当卫气行阴，目瞑之时，血气无以固其表，腠理开则汗，醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。”总之，治疗阳虚盗汗，法宜扶阳，使在内之阳气充足，则卫气充盛，且能祛除阴邪，使阳气得以下交，在外之阳可回归本位。最终使偏离常态的阴阳结构回到正常的“内阳外阴”本体结构，实现阴阳自和，则疾病自然向愈。

5 次第治疗阳虚盗汗

治疗阳虚盗汗，法当温扶元阳，使卫气充盛，则能固护肌表津液而使盗汗止。然“阳化气，阴成形”，阳虚则寒凝，则易致痰瘀浊邪形成，实邪易阻中焦，致气机升降失司，则阴阳升降受阻。《医理真传》曰：“阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作；阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”温可化寒，气可行血、行津，故阳气充足，则寒凝、浊瘀之邪可温化。因而温扶阳气首先应疏通中上焦道路，道路畅通则邪有出路，阴阳才能回归本位，如直接以大剂姜附等温阳之药，易致龙雷之火更易虚浮在外。阳虚盗汗临床中较为常见，其病反复缠绵，故治疗上需仔细斟酌，辨证识病，分期而治。初期治疗以宣通中上二焦为主，宜用桂枝汤类方。在桂枝汤基础上进行加减，基本组成为桂枝尖、苍术、南山楂、石菖蒲、陈皮、法半夏、茯苓、生姜、炙甘草。方中桂枝尖有引阳入阴、通达内外、宣通上焦之效；苍术健脾燥湿，且能发散表邪；南山楂酸可收敛，防止阳气过于宣发，且能理脾开胃；石菖蒲可化中上焦之湿浊邪；陈皮、法半夏、茯苓、炙甘草取二陈汤之义，可健脾祛湿，温阳化浊，以运化中焦；生姜气味辛温，可通行上下，散中有守，守而能散，祛寒除湿，使三焦通道畅通无阻，炙甘草调和药性，且能补养中宫。诸药合用，共奏宣通中上二焦、温通阳气、散寒除湿化浊之功，使中上二焦道路畅通，气机往来如常。中期温扶阳气，以四逆汤类方加减。药用白附片（先煎2小时）、干姜或生姜、淫羊藿、白术、砂仁、巴戟天、菟丝子、生龙骨、生牡蛎、龟板、黄柏、炙甘草等。白附片大辛大热，直补坎中一阳，大起真阳；干姜温中守中；生姜温通上下、通达内外；淫羊藿温补肾阳、引阳入阴；白术、砂仁温运中焦、化湿醒脾，以后天温补先天；巴戟天、菟丝子益肾温阳、安五脏；生龙骨、生牡蛎秘精敛神、收敛扶阳；龟板可通阴助阳；黄柏以寒水入肾，合甘草苦甘化阴，使阴阳化合；炙甘草能补养中宫，脾土得旺则土能覆火，兼能调和药性。诸药温补先后天，使元阳得补，则元阴可生，令中下焦阳气充盛，荡涤在下之阴邪，阳气纳下有权，得以回归本位。后期则以甘温平剂培土化精以善后，期以后天补先天。李东垣言：“先天之精气，非胃气不能滋也”，郑钦安亦强调：“无先天而后天不立，无后天而先天亦不生”。表明中土脾胃的重要性，先天元阳充足，则后天脾胃功能旺盛，而化生先天之真气无穷。《医理真传》曰：“凡治一切阴虚阳虚，务在中宫上用力。”故后期以补中益气汤化裁，药物组成为党参、黄芪、白术、茯苓、升麻、当归、砂仁、淫羊藿、菟丝子、炙甘草、陈皮等，补中益气汤健脾益气、健运中宫，恢复中焦气机之升降，则纳化如常，化生先天之精，加以淫羊藿、菟丝子填补肾精，则真气旺盛，更有先天充养后天，故能五脏安和、气血流通，而阴阳自和。总而言之，次第治疗，先宣通中上二焦，进而直补坎中真阳，使阳气回归，后期图以温平之剂缓补，期培土填精，则生化无穷。