基于炎症相关性探讨拔罐干预单纯性肥胖*

陈丽丽，钟维佳，王一萌，刘彤，刘家邑，邵阳，王朝辉

1.长春中医药大学，吉林 长春 130000； 2.广州市市政集团有限公司职工医院，广东 广州 510000； 3.吉林大学，吉林 长春 130000

单纯性肥胖是指无明显诱因的机体脂肪异常堆积。中医认为，肥胖之人多痰湿，痰湿积聚导致肥胖。调查显示，约95%的肥胖人群属于单纯性肥胖[1]。受社会生活环境的影响，肥胖人数呈进行性增长。此外，肥胖也是引起心脑血管疾病的主要因素[2-3]。现有研究发现，肥胖症是一类慢性低度炎症反应，由于患者脂肪细胞的体积及数量增多，代谢过程中发生缺氧、坏死，导致炎症堆积。这与脂肪细胞分泌的促炎因子及抗炎因子紧密相关，其中促炎因子表达上升，抗炎因子表达下降，两类因子表达不平衡致体内炎症产生，从而引起肥胖[4]。

肥胖的慢性炎症状态与κB抑制蛋白激酶β(inhibitor of nuclear factorκB kinaseβ，IKKβ)/核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)通路和c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)通路关系密切[5]。白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎症因子均可激活两种通路，进而释放大量炎性因子[6]。拔罐治疗单纯性肥胖在临床中取得了肯定的效果[7]。研究证明，拔罐可降低 IL-6、TNF-α等炎症因子水平，发挥抗炎作用，调整炎性细胞，以达到减轻体质量的目的[8]。下面就基于炎症相关性的拔罐干预单纯性肥胖机制探讨如下。

1 促炎因子

脂肪组织可分泌多种脂肪细胞因子，参与调节多种与代谢相关的生理功能。肥胖患者体内瘦素、TNF-α、内脂素、IL-6等促炎因子的表达水平升高，脂肪细胞分泌的促炎因子可诱导炎症的发生[9]，而拔罐可通过调节促炎因子的表达降低体质量。

1.1 瘦素瘦素又称抗肥胖因子，是由脂肪细胞分泌的一种蛋白质类激素，可参与能量代谢的调节，促使机体减少摄食，改善肥胖患者的炎症状态。研究发现，机体脂肪含量与血液中瘦素水平成正比[10]。肥胖人群多瘦素水平偏高，瘦素抵抗是肥胖发病的重要原因之一[11-13]。人体出现瘦素抵抗时，易引起脂肪累积，从而导致肥胖。

瘦素可使下丘脑神经元调控的脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)表达水平升高。BDNF表达缺陷会影响瘦素相关神经信号在神经元之间的传导，导致进食量增多，能量消耗减少，增加肥胖发生的可能性[14]，此为瘦素抵抗导致肥胖的机制之一。BDNF属于神经生长因子，研究显示，拔罐疗法能够明显增加其蛋白量[15]。因此，拔罐治疗单纯性肥胖的机制可能是通过提高BDNF含量，降低瘦素抵抗，减少摄食，进而减轻体质量。

1.2 TNF-αTNF-α作为一种重要的促炎细胞因子，主要由脂肪组织中的巨噬细胞合成，其表达水平与体质量指数(body mass index，BMI)呈正比，参与肥胖相关的胰岛素抵抗[16]。胰岛素抵抗是指胰岛素执行其正常生物作用的效应不足，表现为脂肪组织对葡萄糖的利用障碍，易导致肥胖。对模拟人体皮肤的裸鼠进行拔罐治疗，指标检测可见，小鼠血液和皮肤中的促炎因子TNF-α降低，抗炎因子升高，表明拔罐可降低TNF-α水平，增加胰岛素敏感性，阻碍炎症信号通路激活，阻止肥胖诱导的胰岛素抵抗，恢复机体正常代谢功能，降低BMI，以达到减重目的[17]。

1.3 内脂素内脂素又名内脏脂肪素，作为一种脂肪细胞因子，具有调节糖脂代谢的作用，与胰岛素抵抗及肥胖症的发生密切相关[18-19]。内脂素能促进脂肪的积聚与合成，而肥胖人群血清内脂素的表达水平升高。研究发现，内脏脂肪含量越高，则脂肪堆积越多[20-21]。血清内脂素水平随着BMI的升高而升高[22]。研究发现，前脂肪细胞分化为脂肪细胞，内脂素分泌增多，而内脂素重组蛋白可提高脂肪细胞过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisome proliferator-activated receptor，PPARγ)mRNA的表达，增加脂质累积，而PPARγ在炎症过程中发挥重要的调控作用[23]，表明内脂素参与了脂肪细胞周期的调节，在脂肪细胞分化、脂质合成和积聚过程中发挥指定的作用，周而复始，造成内脏性肥胖的发生。有研究发现，给予腹型肥胖患者拔罐治疗后，患者血清内脂素水平较治疗前显著降低[24]。内脂素表达水平的下降使得胰岛素抵抗减轻，脂肪堆积减少，体质量下降。因此，拔罐疗法对改善腹型肥胖人群的内脏脂肪代谢具有较好的疗效。

1.4 IL-6IL-6作为导致肥胖的关键性促炎因子，参与糖脂代谢。肥胖人群血清IL-6主要由脂肪组织分泌。IL-6水平与胰岛素抵抗程度呈正比[25]。IL-6可通过升高游离脂肪酸水平，促使脂质氧化，降低脂蛋白脂肪酶活性，抑制胰岛素抵抗，还可促进C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)的产生[26]。肥胖大鼠脂肪组织中CRP的表达明显高于普通大鼠，且循环血浆中CRP的表达水平也有所增加，更加证实了脂肪源性CRP在胰岛素抵抗中的作用。研究表明，拔罐疗法可使IL-6表达降低，拔罐治疗单纯性肥胖患者2个月后，检测结果显示，患者血清CRP水平显著降低[27-28]。表明拔罐能够降低IL-6、CRP的表达，减轻胰岛素抵抗，增加机体代谢，加快减肥进程。

脂肪细胞的促炎因子在肥胖的发生中起着关键作用，除上述促炎因子外，抵抗素、Wnt5a等在肥胖的发生中均与胰岛素抵抗关系密切。因此，调节促炎因子水平、改变胰岛素抵抗从而调节代谢，对治疗单纯性肥胖至关重要。

2 抗炎因子

脂肪细胞除分泌促炎因子外，还可分泌抗炎因子，两种因子在调节肥胖中均发挥了关键作用。脂肪组织能够分泌脂联素、分泌型卷曲相关蛋白(secreted frizzled related protein 5，SFRP5)、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等抗炎因子，这些抗炎因子在肥胖患者体内的表达水平有所降低。开展拔罐抗炎机制在干预单纯性肥胖方面的研究，有助于临床探寻预防和治疗肥胖的新方法新思路。

2.1 脂联素作为一类抗炎因子，脂联素能够增强胰岛素的敏感性，若切断脂联素及其受体或脂联素蛋白的表达不充分，均会影响胰岛素的敏感性，炎症反应与氧化应激作用也会增强[29]。相较于瘦素、内脂素、IL-6等其他促炎因子，脂联素水平在一定体质量范围内随BMI的增加而下降。肥胖人群脂肪组织M1型巨噬细胞的表达较非肥胖人群增强，可加重炎性反应。M2型巨噬细胞具备抗炎功能，脂联素抑制髓单核母细胞生长的同时抑制巨噬细胞的成熟，使M1型巨噬细胞转化为M2型巨噬细胞[30]。因此，脂联素可作用于巨噬细胞，达到抗炎效果。

在炎症因子影响或细胞缺氧状态下，脂联素的合成受到抑制，动物实验及临床观察都已证实，脂联素表达不足与缺氧显著相关[31-32]。拔罐疗法可通过负压作用在血管两端形成压力差作用于机体，使局部血管扩张，血液含氧量增加，加快代谢。研究表明，拔罐后局部温度明显增加，血流变快，脱氧血红蛋白及氧合血红蛋白含量明显增加，可改善缺氧状态，促进新陈代谢。因此，拔罐治疗肥胖的机制可能是通过改善机体缺氧状态，升高脂联素水平，达到抗炎目的[33]。

2.2 SFRP5SFRP5是最新发现的一种抗炎因子，主要由白色脂肪组织分泌。SFRP5与Wnt受体跨膜受体卷曲蛋白的富含半胱氨酸结构域(cysteine-richdomain，CRD)高度同源，因为均拥有一个CRD，该结构域能够与Wnt配体Wnt5a竞争结合，进一步阻碍Wnt信号通路的活动，抑制炎症反应[34]。相比正常人群，肥胖人群血清SFRP5含量多偏低，而伴有代谢异常的肥胖人群SFRP5含量降低更明显[35]。

TNF-α可影响SFRP5的分泌。研究发现，分别以TNF-α和胰岛素于体外干预分化成熟的脂肪细胞，SFRP5的表达水平和分泌水平均有不同程度的下降[36]。上述研究表明，拔罐可降低TNF-α表达，减少对SFRP5分泌的影响，使SFRP5有效地发挥抗炎作用。

2.3 IL-10IL-10作为一种脂肪细胞的保护因子，是一种重要的具有免疫调节功能的抗炎细胞因子，与肥胖密切相关。对比肥胖和健康非肥胖青少年，发现肥胖人群IL-10水平较低[37]。人体内前炎症因子和抑炎因子相互影响，在炎症反应中起着重要的调节作用，而IL-10可抑制IL-6、TNF-α等前炎症因子的生成。研究发现，拔罐可提高 IL-10 的表达水平[38]。高水平的IL-10通过下调 TNF-α 和 IL-6 活性，增加胰岛素受体酪氨酸激酶活性，抑制脂解作用。影响单纯性肥胖患者抗炎因子表达的因素很多，抗炎因子与促炎因子的相对平衡对于治疗单纯性肥胖尤为重要，明确两者的关系，才能更好地指导临床。

3 讨论

肥胖是一种慢性炎症性状态，发病机制较为复杂，目前尚未明确。临床治疗肥胖以药物、手术为主，但药物多具有不良反应且易反弹，尚不能获得满意的疗效。肥胖病因复杂，作为一种多基因作用的疾病，与其相关的主效基因尚未明确。多种脂肪炎症因子均可能影响肥胖，且多与改善胰岛素敏感性相关，作用机制复杂。各促炎因子及抗炎因子之间可能存在协同或因果作用，与年龄、性别、个人嗜好(吸烟、饮酒等)、内脏和皮下脂肪组织分布情况等相关[39]。今后需进一步加大临床研究和动物实验的样本量，多途径、多角度地进行研究，明确单纯性肥胖的发病和治疗机制，找到更适合、更高效的治疗方法。从中医角度分析，肥胖可归属于“痰饮”“湿阻”范畴。《素问·至真要大论》所言“诸湿肿满，皆属于脾”[40]及《素问·通评虚实论》所云“肥贵人，则膏粱之疾也”，均表明肥胖主要涉及脾胃，与过食关系密切。拔罐通过刺激脾胃经络等相应经脉、穴位，达到疏通经络、调节脏腑的目的。皮部-络脉-经脉-脏腑是一个有机体，皮部是“内属于脏腑，外络于肢节”的经络部分，是经脉在皮肤上的分布，同时也是络脉之气输布的区域[41]。通过拔罐作用于皮肤及皮下络脉，使水液畅达而水津四布，络气畅行以祛除湿邪，从而减轻体质量，这与现代医学从炎症角度干预单纯性肥胖机制相似。

拔罐疗法作为一种中医外治法，安全方便，疗效可靠，可避免其他疗法所带来的疼痛，使患者易于接受。拔罐疗法不仅可作用于局部，且具有多系统的整体调节作用，但今后仍需深入探索拔罐的具体操作方法、力度及时间，明确拔罐疗效与肥胖度之间的关系、拔罐对炎性因子的影响及其在多种炎症通路中的具体作用等。目前，拔罐治疗肥胖的具体操作方法、时间等缺乏标准化规范，且相关研究多局限于血流量、免疫、炎症等方面，需进一步加强治疗机制的研究，以便更好地应用于临床。