舌苔微生态与脾胃病*

韩冰阁，张志明，雍文兴，王涛，苏欢，宋忠阳，张丽敏，祁亚锋

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州730000

现如今，随着人们饮食结构和生活方式的变化，脾胃方面的疾患越来越多。据统计，中国每年胃癌死亡人数占全球同期胃癌死亡人数的40%以上［1］。李东垣强调：“百病皆由脾胃衰而生”，可见顾护脾胃的重要性。脾开窍于口，中医可通过望舌苔诊断脾胃的运化功能，故舌苔与脾胃密切相关。人体有口腔、肠道、皮肤、阴道4大微生态系统，其中，舌苔微生态是指寄生于口腔内的微生物与机体之间相互影响而构成的生态系统，参与并维持机体的正常生理活动。口腔内各种微生物之间相互作用，舌苔微生态失调会引起菌群紊乱，导致疾病发生。

1 舌苔微生态概述

中国著名的微生态学专家魏曦教授曾经预言：“微生态学很可能成为打开中医奥秘大门的一把金钥匙。”［2］中医是一个整体，舌诊是中医诊断疾病的重要的方法。《黄帝内经》曰：“有诸内，必行诸外。”人体很多疾病可通过舌象体现出来。《察舌辨证歌》载：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”可见，舌苔是脾胃阳气蒸腾水谷之气上聚于舌面而成。脾主运化，胃主降浊，升降相因，维持人体气机升降，水液输布，代谢正常，则痰湿不生，气血调和。

体内微生态系统是由天然微生物群、宿主和环境组成的有机整体，相互依存、相互作用，影响着人体的生理和病理状态。舌苔上的微生物群是人体主要微生物群之一，处于消化系统的起始部分。舌苔由真菌、细菌、血液代谢物、唾液、菌状乳头和丝状乳头的角化上皮等组成。研究表明，丝状乳头在舌苔的形成过程中相当重要［3］。丝状乳头在舌背黏膜上聚集，而舌背黏膜上微小的皱褶及其温暖潮湿的环境为微生物定植提供了适宜的微氧环境，使舌背上的细菌远高于口腔其他部位细菌的分布数量，这也导致舌苔微生态变得更为复杂［4］。

正常情况下，舌苔微生态处于动态平衡之中。舌苔微生物群的种类和数量相对稳定，维持机体消化功能的正常运转。人体阴阳平衡，则身体健康，一旦自身平衡受到扰乱，舌苔的微生态也必然会受到影响，进而出现菌群密集度、菌群多样性和优势菌的改变［5］。舌苔微生态是目前的重点研究方向，可以通过研究舌背微生物的组成及舌背黏膜上皮细胞新陈代谢的影响因素，更好地探讨舌苔变化的机制，进一步阐明舌苔生成的原理，为中医舌诊提供科学的理论基础。韩宇斌［6］对舌苔涂片进行革兰染色，对比检测慢性胃炎脾胃湿热证患者与正常人舌苔菌群的密集度、多样性和细菌比例，观察舌苔微生态变化。吕军影等［7］运用镜检法，发现湿热证黄腻苔细菌总数明显高于正常薄白苔。聂艳萍等［8］通过采用细菌培养以及菌落形成单位（cfu·mL－1）计数的定量检测方法，了解老年萎缩性舌炎患者舌背菌群的变化。张红琳等［9］运用聚合酶链式反应－变性梯度凝胶电泳（polymerase chain reaction－denaturing gradient gel electrophoresis，PCR－DGGE）法研究慢性胃炎患者舌苔菌群结构的变化。齐城成等［10］利用Illumina Miseq测序技术探究病理黄腻苔、生理黄腻苔及健康薄白苔之间舌苔菌群门与属水平上的差异。罗鑫［11］采用二代测序技术研究以半夏泻心汤治疗糜烂性胃炎湿热证患者过程中舌苔微生物的变化情况，发现了黄苔特异性生物标记物。孙祝美［12］利用16SrRNA基因测序技术，对慢性萎缩性胃炎腻苔患者中舌苔微生物优势菌群的类型和含量进行了分析。徐硕［13］运用18SrRNA技术分析健脾养胃法对胃癌化疗患者舌苔真菌的影响。

2 舌苔微生态的现代研究方法

微生态学是生态学从细胞或分子水平研究机体内正常微生物群之间及与其宿主相互关系的生命学科，是研究微观生态平衡、生态失调和生态调整的一门新兴学科［14］。国内外常用的研究方法有直接观察法、生物量测定、培养法、基因工程、DGGE、实时荧光定量PCR、限制性片段长度多态技术等［4］。

3 舌苔微生态与脾胃病的关系

舌苔是中医望诊的主要内容。舌为脾之外候，舌苔通过脾胃之气上蒸于口，胃津上潮，凝聚于舌面而成。脾胃病变可快速地通过舌苔反映，为辨证论治提供可靠的依据。不同菌群结构对应不同的舌象，而特异性菌群可为临床诊断疾病提供新的依据。越来越多的研究表明，舌苔微生态与脾胃病之间有着密切的联系。脾胃病的疾患多舌苔黄腻，由脾胃湿热所致，此亦与幽门螺杆菌感染有关。薛生白《湿热病篇》载：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九；阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”可见，脾胃病多由饮食不洁导致湿热证。杨闪闪等［15］对幽门螺杆菌感染与脾胃湿热证的相关性进行探讨，发现脾胃湿热证是胃病发生过程中邪正交争最剧烈的阶段，胃内的湿热环境有助于幽门螺杆菌的生存，两者互为因果。现从慢性胃炎、胃癌、肠易激综合征入手，探讨脾胃病和舌苔微生态的关系。

3.1 舌苔微生态与慢性胃炎中医认为，胃炎发病的主要原因是嗜食肥甘厚味，酿生湿热，导致脾胃功能受损。脾胃升降相因，燥湿相济。脾喜燥恶湿，湿邪易使脾失运化，出现胃脘胀满；胃喜润恶燥，热邪会耗灼胃内津液，使胃失降浊。《素问》载“浊气在上，则生胀”，出现嗳腐吞酸、口臭、大便干结等症状。

慢性胃炎是消化系统最常见的疾病，是由各种原因反复刺激胃黏膜所引起的慢性炎症，其发病率较高，80%以上的成年人均患有不同程度的慢性胃炎［16］。患者多采用抗生素治疗，以保护胃黏膜，抑制胃酸分泌。高酸性条件加上各种抗生素和胃蛋白酶，使胃成为多数微生物的敌对环境。口腔是消化道的起始部位，胃炎的状态可通过舌苔反映：一方面，进入胃里的食物和微生物可能残留在舌苔上；另一方面，胃炎导致的胃食管反流可将胃内物质带到舌苔，故可通过研究舌苔菌群变化提高中医舌诊的客观性。

张红琳等［9］运用PCR－DGGE法将慢性胃炎患者舌苔菌群与正常人的舌苔菌群进行比较，发现慢性胃炎患者的舌苔菌群发生了变化。杨洋等［17］观察107例化生型慢性萎缩性胃炎患者的舌苔，发现其主要为黄腻苔和白腻苔，舌形主要集中于胖大伴齿痕舌及胖大舌。王慧雯等［18］研究发现，30例慢性萎缩性胃炎患者舌苔中微生物的韦荣球菌属、纤毛菌属、普氏菌属、罗思菌属、口腔杆菌属、Solobacterium和一种未确认种属的细菌含量均显著增加（P＜0.05），而链球菌属的含量显著降低。李建祯等［19］将102例慢性萎缩性胃炎幽门螺杆菌感染患者治疗前后的舌苔进行对比，发现幽门螺杆菌感染根除治疗前，舌苔以黄腻苔为主，治疗后以薄白苔为主。郭嘉璇等［20］利用16SrRNA高通量测序方法对慢性胃炎患者舌苔菌群进行分析，发现幽门螺杆菌感染能够影响舌苔菌群的构成，幽门螺杆菌感染患者出现薄黄苔和黄厚苔的概率更高，认为幽门螺杆菌可能与梭菌有共聚关系。Ye等［21］研究发现，芽孢杆菌是慢性糜烂性胃炎患者黄色舌苔潜在的诊断性生物标志物。齐城成等［10］对病理黄腻苔、生理黄腻苔、健康薄白苔进行测序分析，发现变形菌、放线菌、奈瑟菌、韦荣菌和嗜血杆菌可能会导致黄腻苔的形成，同时，变形菌、奈瑟氏菌、韦荣球菌可能是区分生理性与病理性黄腻苔的关键菌种。在胃黏膜上，脂多糖可通过干扰固有的免疫细胞，抑制对幽门螺杆菌的清除，减弱炎症反应，影响T淋巴细胞的反应，从而导致慢性胃炎的发生［22］。韩宇斌［6］研究表明，慢性浅表性胃炎脾胃湿热组革兰阳性杆菌显著减少，革兰阴性杆菌显著增加。Zhao等［23］通过对80例慢性胃炎患者的舌苔菌群进行分析，发现幽门螺杆菌（＋）和细胞毒素相关基因A（＋）组胃内菌群有明显改变，表现为细菌多样性减少，玫瑰杆菌减少，幽门螺杆菌和原代嗜血杆菌丰度增加，认为细胞毒素相关基因A的存在与胃中革兰阴性杆菌比例的增加有关。

3.2 舌苔微生态与胃癌胃癌是发生于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，中医文献中并无胃癌这一病名，可归属于“噎膈”“积聚”“癥瘕”“伏梁”“胃反”等范畴。《灵枢·五变》载：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽间，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《素问·腹中论》载：“病有少腹盛者，上下左右皆有根……病名伏梁……裹大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切，按之致死。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《重订严氏济生方·癥瘕积聚门》载：“夫积者，伤滞也，伤滞之久，停留不化，则成积矣。”古人已经对胃癌的证候进行了较全面的论述。现代研究表明，胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃炎等疾病为胃癌的癌前病变，治疗或逆转胃癌前病变是降低癌发病率的有效途径［24］。临床诊断需通过内镜和组织学检查，作为一种侵入性手段，无法经常使用，而舌苔菌群的变化可用来长期监测胃炎，有效预防癌变［25］。

陈鲁媛等［26］对114例胃癌患者的舌象做一分析，发现胃癌患者易发生青紫舌、淡白舌、胖大舌，舌苔以白腻苔、白厚腻苔为主。胡捷［27］对健康人和胃癌患者的舌苔厚度以及菌群差异进行研究，发现胃癌患者的舌苔厚度高于正常人，厚苔的菌群多样性明显低于薄苔。Jiang等［28］研究表明，胃癌患者舌苔微生物群中的乳酸菌、细孔菌和链球菌3个优势属在低温和高温条件下表现出不同的形态。成颖等［29］对47例新发胃癌患者的舌苔菌群进行研究，发现黄苔慢生根瘤菌科和代尔夫特菌属相对丰度显著高于白苔，舌苔菌群结构与苔色相关，苔色更易受到菌群结构变化的影响。孙娴等［30］在此基础上通过16SrDNA高通量测序分析24例上消化道癌前病变患者舌苔菌群的变化，菌群共生关系显示，颗粒链菌属、嗜血杆菌属和孪生球菌属间存在显著正相关，而颗粒链菌属、孪生球菌属、嗜血杆菌属与弯曲杆菌属存在显著负相关，表明舌苔菌群可能为上消化道癌前病变提供了潜在的生物标志。Wu等［31］发现厚壁菌门的相对丰度越高，拟杆菌门的相对丰度越低，患胃癌的风险越高。XU等［32］发现，细菌Capnocytophaga leadbetteri、真菌Ampelomyces－sp－IRAN－1以及Megasphaera microuciformis、Selenomonas squtigena ATCC 35185、Selenomonas ursingii、Prevotella ma－culosa可能是薄白苔的潜在生物标志物，表明薄白苔相比黄厚苔具有更复杂的共生关系。这些研究进一步为中医舌诊辨证提供了客观的诊断依据。

3.3 舌苔微生态与肠易激综合征肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠功能紊乱，无器质性改变，多伴有腹泻、腹痛或便秘等症状，其发病机制尚不明确，但大量研究提示可能与胃肠道动力异常、黏膜通透性和肠上皮屏障功能改变、内脏高敏感性增加、“脑－肠－菌”轴失调、肠道感染与炎症反应激活、精神心理异常等有关［33］。口腔是舌苔菌群的定植地，舌苔菌群与肠道微生态密切相关，相互影响。口腔为舌苔与肠道菌群的关联提供了桥梁，口腔微生物失衡会引起肠道菌群紊乱，两者为共生关系，故舌苔菌群的紊乱会导致肠易激综合征的发生。有学者通过镜检法观察腹泻型肠易激综合征脾胃湿热证患者，发现其舌苔的革兰阴性杆菌和球菌的细菌比例明显增高，菌群密集度以及多样性明显高于对照组，这说明了脾胃疾病与舌苔菌群的失调有一定关系［34－35］。在此基础上，以清热化湿法治疗腹泻型肠易激综合征，观察舌苔菌群的变化，发现治疗后在舌菌细菌比例方面，革兰阴性杆菌和球菌明显下降，菌群的密集度及多样性明显下降，通过治疗消除了黄腻苔，进一步证实清热化湿复方改善了失调的脏腑功能，使舌苔菌群得以调整。王永霞［36］运用高通量测序技术对腹泻型肠易激综合征患者的舌苔菌群及肠道菌群进行分析，发现舌苔的优势菌属主要是普氏菌属、奈瑟菌属、链球菌属，而舌苔菌群的丰度及多样性大于粪便组，进一步证实舌苔菌群的改变影响脾胃病的发生发展。

4 结语

舌诊具有无创、方便等优点，但由于其主观性和不可再生性，并未得到广泛认可。舌苔与脾胃病关系密切，对舌苔菌群进行检测有助于预防癌变，通过调整舌苔菌群的变化预防疾病，可为临床诊断提供生物学依据。近年来，人类微生物群受到更多的关注，新一代测序技术飞速发展，可以把舌苔菌群与中医舌诊结合起来，提高临床辨证的科学性。但现有的研究存在以下问题：样本量过少，结论缺乏充分可靠的依据；舌苔菌群对脾胃病的影响尚未明确；缺乏舌苔微生态和胃溃疡的相关文献研究等。今后，可针对性地建立标准化数据库，及时上传病例及舌苔样本，资源共享，同时进行细菌造模研究，验证细菌致病的相关机理。