从心－肾－子宫轴论治未破裂卵泡黄素化综合征*

牛小露，许小凤

1.南京中医药大学，江苏 南京210023；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州215009

未破裂卵泡黄素化综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是指多发性未成熟卵泡和成熟卵泡内颗粒细胞、卵泡膜细胞和间质细胞过早黄素化（multiple immature follicle luteinization，MILF）引起卵泡持续性增大、不破裂、无排卵和孕酮异常分泌的综合征［1］。LUFS起病隐匿，且月经周期基本正常，需根据连续动态B超监测卵泡方可明确诊断。该病临床症状主要为有类似排卵表现但持续不孕，患者多以不孕来就诊。LUFS属无排卵型月经的一种特殊类型，是导致女性不孕症的常见原因之一。中医对于LUFS尚无对应病名记载，根据其临床特征，将其归属于“不孕”“全不产”“月经失调”等范畴。

LUFS致病原因复杂，其确切的发病机制尚未有统一定论［2］。大多数学者认为，本病与中枢性神经内分泌调节紊乱、卵巢局部机械性因素、卵巢血流动力学改变、促排卵药物的使用、精神心理因素等有关［3］。临床多采用单纯西药促排卵、经阴道B超引导下卵泡穿刺术、辅助生殖与腹腔镜手术等治疗方法，具有一定的疗效，但容易诱发卵巢过度刺激征，且临床极易复发、妊娠率低，给患者造成了经济负担，具有一定的局限性［4］。这为中医辨证论治未破裂卵泡黄素化综合征提供了发展空间。

“心－肾－子宫轴”学说是国医大师夏桂成教授在秉承前人学术思想的基础上，通过长期临床实践，经过“月经周期与调周法”的观察，结合太极八卦理论所提出［5］。夏老认为，子宫的藏泄功能受心肾二脏主宰。经间排卵期，心肾不交，胞宫藏泄失序，卵子排出障碍，从而导致LUFS的发生。因此，LUFS治疗过程中应强调心肾的重要性。笔者从生理、病理等方面阐明心－肾－子宫轴与LUFS之间的关联，以期为临床提供指导。

1 心－肾－子宫轴是调控排卵之核心

心主神明，为五脏六腑之大主，主司人体的一切生理活动和心理活动。心神内守，则心理活动稳定，胞宫排卵、排经正常。故《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安。”女子以血为本，心主一身之血脉，心血充盛，充养冲任血海，血海满盈，溢出胞宫，形成月经。肾为先天之本，封藏生殖之精，肾精充盈，泌至天癸，促进胞宫发育成熟，方可按时行经和排卵。《傅青主女科·种子门》云：“胞胎居于心肾，且上属于心而下系于肾。”子宫通过胞脉胞络与心肾有直接联系。子宫似脏似腑，能藏能泄，被称之为奇恒之腑。子宫的藏泄，隐含了体内阴阳消长转化、气血动态变化的有序过程［6］，受心肾二脏所主宰，必须在心肾交合的情况下完成。心者，动也，居于上焦，属阳属火，为八卦中之离卦；肾者，静也，居于下焦，属阴属水，为八卦中之坎卦，通过少阴经脉与心相联系；子宫者，女性独有的生殖器官，是“心肾接续之关”，是体内气血阴阳变化的重要表现场所［6］。《周慎斋遗书》中指出：“心肾相交，全凭升降，火中有真阴，故心火下降，水中有真阳，故肾水上升”［7］。心肾交于子宫，精神互依，水火相合，寒热协调，阴阳平衡，坎离既济，血脉通畅，子宫藏泄有序，则排卵正常，女子经水按时来潮。心为君主之官，居于高位，下达命令于肾，肾调节子宫冲任，下传信息于子宫；而肾与子宫又可将信息反馈于心，如此一来，“上情下达，下情上报”，心、肾、子宫连成一体，构成女性生殖、生理的核心［8］。

“经间期”属中医范畴，“排卵期”属西医范畴。夏老在将中西医相互渗透、相互贯通的基础上，将二者联系，创造性地提出“经间排卵期”一词。《易经·系辞下》中提到：“天地絪缊，万物化醇；男女构精，万物化生。”“絪缊”通“氤氲”，是指气血阴阳交替转变的运动状态，形象概括了经间排卵期的特性［9］。经间排卵期是阴阳转化的关键时期，是氤氲气血活动的显著时期。此时肾阴癸水已达，精卵成熟，血海充盈，重阴冲击心（脑），心阳下济于肾，推动阴阳转化；心气下降，交通于肾，胞脉通畅，胞宫气血活动显著，出现氤氲状变化，鼓动卵子排出。故心－肾－子宫轴是调控排卵之核心。

2 心－肾－子宫轴失常是LUFS关键病机之一

2.1 肾虚是发病之根本《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见女子月经、排卵、受孕均有赖于肾精充盛。行经之后，血海空虚，肾主蛰藏，子宫藏而不泄，天癸阴水滋长，与后天脾胃气血相融，到达卵巢，滋养卵子。肾精癸水充盛，卵子发育成熟，重阴必阳，出现氤氲状变化，进入经间期。若先天禀赋弱，或劳倦过度、房事不节、久病体虚等后天因素，损伤肾中精气。肾精亏虚，可导致肾阴、肾阳化生不足。肾阴具有滋养和濡润的作用，为卵泡的生长发育提供物质基础；肾阳具有温煦和推动的作用，为卵泡发育成熟和破裂提供原始推动力。国医大师夏桂成指出［10］，重阴的实现是排卵必备的基础和前提，肾精癸水达到或接近重阴水平，重阴必阳，卵子方可顺利排出。经后期，肾精癸水不足，卵子失养，不能发育成熟；经间期，阴虚及阳或肾阳不充，推动转化无力，卵泡无力破裂排出，出现原位黄素化。杨嘉慧［11］研究表明，肾阳虚不孕患者排卵相关的信号通路及代谢通路均有不同程度的下调。陈盛君等［12］认为，肾阳不足，子宫失于温煦，卵子不能发育成熟以及卵泡壁过度增生不能破裂，可导致卵泡闭锁，发生原位黄素化，卵子排出障碍。

《傅青女主科》指出：“妇人受孕，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。”肾藏精，主蛰，内寓元阴元阳，是生长生殖的动力。各种病理因素损伤肾气，阴精癸水亏虚，阴阳失衡，转化失利，将直接导致卵子生长及排出障碍，从而影响胎孕。故肾虚是发病之根本。

2.2 心神不宁为发病之诱因《济阴纲目》云：“婢妾多郁，情不宣畅，经多不调，故难成孕”。明代薛己在《薛氏医案》中指出：“妇女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任”［13］。由此可见，女子情志活动与月经、胎孕密切相关。

临床就诊患者多以求子为主诉，日久不孕，饱受家庭和社会舆论的双重压力，情志不畅，极易出现抑郁、焦虑等负面情绪。刘海涛［14］研究显示，LUFS的发生与精神心理性不孕有关。下丘脑－垂体－卵巢轴的运转取决于大脑健康状况。不孕妇女长期受到不良的社会心理刺激，传到大脑，产生焦虑、紧张、敏感、抑郁等负面情绪，而这些情绪作为应激原，通过机体的神经－内分泌－免疫系统相互作用、网络调节，儿茶酚胺、内啡肽、PRL及降黑素的浓度升高，对下丘脑－垂体－卵巢轴产生负影响，抑制GnRH－Gn（促性腺激素释放激素－促性腺激素）分泌，从而阻断GnRH－LH（促黄体生成素）高峰，使卵巢的排卵功能障碍，导致LUFS的发生［14］。

“气有余而血不足”是女性的生理特点。《笔花医镜》中指出：“妇女心地浅窄，识见拘虚，一有逆意，即牢结胸中，又不能散闷于外，则郁久成疾矣。”说明女性善感多郁，性喜偏隘，易被外界因素干扰。《类经》言：“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志随心所使也。”心为神明之主，主宰精神思维和情志活动，故七情致病首伤心神。肾主精，精能生髓，心主神，髓能养神，神能驭精，是以心脑神明是驾驭排卵之所在。心神受扰，驭精排卵功能失司。《素问·评热论》云：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也。”心气郁结，不得下通；胞脉闭塞，冲任气血活动受阻，无法到达氤氲之状，卵子不得排出。故女子精卵的正常排出，有赖于肾精充盛，亦受心脑神明所主宰。

2.3 心肾失交为发病之中心环节心肾交合是心－肾－子宫轴的核心［15］。心肾交合是指水火相济、阴阳统一，推动月经周期阴阳消长转化运动，维持阴阳动态平衡；心肾交合，精神互依，主宰女子排卵、排经及受孕，是维护生殖功能之所在。

子宫在经间排卵期主要行泄之作用：排出卵子及水湿津液；泄者，开也，藏者，闭阖也。泄是在藏的前提下形成的，泄中有藏，藏泄结合，则泄之有力。子宫之泄与心气推动相关，子宫之藏与肾司封藏相关，子宫藏泄统一必须在心肾交合下完成。LUFS患者以肾虚为本，肾阴癸水亏于下，不能上济心火；或肾阳不足，无力蒸腾肾水上济心阳；亦或是不孕女子心理负担过重，忧思难解，积想在心，耗伤阴血，阴不制阳，心神之火独亢于上，不能下潜肾阴，均可导致心肾不能相交，子宫藏泄失序。心肾失交，神失精所养，精失神所驭，精神不相协调，故卵子排出失其主宰。

2.4 心肾交合离不开肝脾气血升降的调节心肾二脏，一上一下，一火一水，相互交合既需要中焦肝脾升降疏泄来协助，又需要肝脾气血物质的供养。

肝主疏泄，疏者，升也；泄者，降也。肝气机条达，不仅有助于脾胃升降运化，对心肾交通亦有辅助作用。陈士铎言：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安”［16］，阐述了肝气调畅在心肾交合中的重要地位。肝为肾之子，心之母也，母子相生、乙癸同源，肝藏血、肾藏精，精血相互资生，疏泄于心，滋养心脉，则心肾以肝为媒介而相互联系。《杂病广要》云：“人之一身，以脾胃为主，脾胃气实，则肺得其所养，肺气既盛，水自生焉，水升则火降，水火既济，而合天地交泰之令矣”［17］，说明脾胃在心肾交合中发挥重要作用。脾属太阴主升，胃属阳明主降，脾胃为脏腑气机上下升降的枢纽。心火居上，肾水居下，水升火降，上下交合，皆赖于脾胃升降枢纽作用。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃运化水谷精微，培补先天肾阴癸水；水谷精微化赤为血，奉养心神，神安火降，亦有助于心肾水火升降互济。

若肝失条达，气滞血瘀；或脾失健运，痰湿内生；或生化乏源，气血亏虚，均可导致痰湿瘀血为患，影响心肾水火阴阳的相互交济。由此可见，肝脾气机升降有序，气血生化有源，是心肾交合的重要条件。

3 调节心－肾－子宫轴防治LUFS

LUFS属排卵障碍性疾病，是指在经间期肾精癸水亏虚，卵子发育未趋成熟，重阴不足，不能触发心脑活动，心肾失交，阴阳转化失利，氤氲气血活动不良，胞宫开泄失司，卵子不能排出。治疗当调节心－肾－子宫轴以促排卵，通过补肾精、宁心神，促使心肾交合，阴阳交济，重阴转阳顺利；局部通过调理冲任气血，使氤氲活动显著，卵泡破裂排出。既强调了整体性，又突出了局部性。

3.1 补肾宁心，燮理阴阳肾阴充实，癸水高涨，重阴必阳顺利，才有可能排卵。故当通过调补肾之阴阳，使天癸的阴水、阳水提高。方中常选用熟地黄、当归、白芍、山茱萸血中滋阴，天癸之阴需通过血液到达子宫冲任，为排卵奠定物质基础。同时加入助阳药，其一是阴阳互根，阳中助阴；其二重阴必阳转化中，阳起主导作用，而重阴转阳后，阳之运动亦需要阳之支持。选用川续断、杜仲、紫河车平补肾阳，血中助阳。张莹等实验证实［18］，补肾类中药有类雌激素作用，通过调节下丘脑－垂体－卵巢轴，提高体内雌激素水平，促进卵泡发育成熟。同时加入山药、黄芪，补后天以养先天，使肾精充实。

LUFS患者多有日久不孕之困扰，情绪烦躁，夜寐不安。“心不静则肾不实”，心肾失交，必将影响排卵活动。根据“补肾先宁心，心宁肾自安”的治疗原则，常选用莲子心、酸枣仁、钩藤、合欢皮等安神宁心之品，并辅以心理疏导，缓解患者焦虑、抑郁情绪，身心同调，以助心肾交通。

3.2 活血通络以促排卵卵子的排出依赖胞宫、胞脉、胞络气血通畅，相互协调作用方能完成。胞宫功能活动受心脑调控，“胞脉属心而络于胞中”，且心主血脉，主司胞宫脉络血液运行，故治血从心，选用主入心经之丹参、红花、桂枝、川芎活血通络，心脑气血调畅，下通胞宫脉络，胞宫进入氤氲状，胞脉、胞络气血活动旺盛，卵子从卵巢破裂排出。卵巢位于少腹部，其气血活动亦与冲任有关。冲任者，进入胞宫，形成胞脉、胞络；少阴经包含心肾二经；是厥阴肝经与任脉交会于曲骨，与冲脉交会于三阴交，亦与少阴心肾二经相联系，具有调节血液、疏导气机的作用。常用入肝经之赤芍、荆芥、香附行气活血通络，肝经气机调畅、血气和调，协助卵子排出。现代药理研究表明［19－20］，活血化瘀类中药可增强卵巢动脉血流灌注，降低卵巢动脉血流阻力指数，促进卵子破裂、排出。

4 结语

心－肾－子宫轴是女性功能活动之核心，是调节女子月经周期节律及生殖节律之主轴，与西医学中下丘脑－垂体－卵巢轴在月经周期中调控作用相类似。中医学认为，肾属下焦，主泌尿生殖，相当于子宫、卵巢的作用；心位于上焦，主神明，属脑之功能，相当于下丘脑、垂体的作用。西医学中下丘脑、垂体中枢对靶器官卵巢、子宫的主导作用，以及靶器官对上级中枢的反馈作用，与心－肾－子宫轴之间水火既济，协调子宫藏泄功能相类似［21－22］。

心肾交合是心－肾－子宫轴的核心［15］，心火下降，肾水上升，水火相济，阴阳协调，子宫方可定期藏泄，经水按时来潮。笔者对LUFS致病机理进行探讨，认为该病病机以心肾不交为主、治疗时勿忘肝脾，强调心肾同治的重要性。在经间排卵期，重阴已极，心气下降，交通于肾，阳转顺利，氤氲气血活动旺盛，卵子方可破裂排出。