浅析柴胡四物汤的方源、方证及方药特点*

柳琳，刘松林，岳滢滢，许乐思，周贤，林云崖

湖北中医药大学，湖北 武汉430061

谈及柴胡四物汤，诸多学者可能认为是四物汤加柴胡或者小柴胡汤、四物汤两者相合而成。然笔者通过查阅《中医方剂大辞典》及各类古籍，发现历史上确实记载了冠有“柴胡四物汤”之名的方剂。由于其成书年代不同，其组成、功效、主治也不尽相同。纵观这些方剂，既有一脉相承之意，又有发挥创新之法，现笔者简要探讨历代柴胡四物汤的方证变化及方药运用特点。

1 柴胡四物汤的方源

柴胡四物汤最早出自金代医家刘完素的《素问病机气宜保命集》，云：“治日久虚劳，微有寒热，脉沉而浮者，宜柴胡四物汤。川芎、熟地黄、当归、芍药各一两半，柴胡八钱，人参、黄芩、甘草、半夏曲各三钱，上为粗末，同四物煎服。”［1］此外，书中又云：“治产后日久虚劳，虽日久而脉浮疾者，宜服三元汤。柴胡八钱，黄芩、人参、半夏、炙甘草以上各三钱，川芎、芍药、熟地黄、当归各二钱半，上为粗末，同小柴胡汤煎服。”两方大同小异，只是用量有别。

明清时期亦可见柴胡四物汤的记载，有些是继承沿用了刘完素之法，并扩展了其临证运用，如明代张洁《仁术便览》云：“治血虚阴虚，午后或夜分发热……四物汤合小柴胡汤相合服［2］。”明代许浚《东医宝鉴·杂病》云：“治三阴经温疟，或夜发者……柴胡、生干地黄各二钱，人参、半夏、黄芩、甘草、川芎、当归、赤芍药各一钱……治产后发热及热入血室……柴胡、生地黄各二钱，川芎、赤芍药、当归、黄芩各一钱，人参、半夏、甘草各五钱［3］。”清代张璐《张氏医通》云：“治妇人经行感冒，热入血室，小柴胡汤合四物汤［4］。”另外一些医家则是在刘完素的基础上发挥创新，如明代万密斋在《痘疹心法》中载：“疹子收后，身有微热，此虚热也，不须施治，待气血和畅，自然退去……如发枯毛竖，肉消骨立，渐渐羸瘦者，柴胡四物汤主之。柴胡、人参、黄芩、当归身、川芎、生地黄、白芍药、地骨皮、麦门冬、知母、淡竹叶［5］。”清代徐大椿《女科指要》言：“治经枯发热，脉虚弦数者……生地黄五钱、当归二钱、酒炒白芍半钱、川芎一钱、人参半钱、柴胡五分、酒炒黄芩半钱、制半夏半钱、甘草八分、生姜三片［6］。”清代吴谦《医宗金鉴》记载：“伤损之证……如血蕴于内而呕血者，用四物汤加柴胡、黄芩；伤损之证……如烦躁胁痛，宜用柴胡四物汤［7］。”清代俞根初《重订通俗伤寒论》云：“柴胡四物汤，和解兼补血法，柴胡八分、仙半夏一钱、归身一钱、生白芍二钱、条芩八分、清炙草六分、生地黄半钱、川芎七分［8］。”清代董西园在《医集》中言：“妇人中风，寒热火盛错经，致热入血室，昼则了了，夜则谵妄……生地黄、当归、川芎、柴胡、芍药［9］。”

因此，柴胡四物汤的方剂之源最早应追溯到刘完素的《素问病机气宜保命集》，其后所载的柴胡四物汤均可看作是完素之方的继承、发挥与创新。

2 柴胡四物汤的适应证

柴胡四物汤的适应病证大多用于妇人产后或经期诸疾，亦可运用于杂病，如痘疹、疟疾、伤损之证等。

2.1 产后虚劳，复感外邪产后诸疾在张仲景《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中高度概括为三病：“一者病痉，二者病郁冒，三者大便难［10］。”其核心病机是由于产后失血过多，亡血伤津，如果时日渐久，则易发为虚劳之证。《妇人大全良方》中则有“蓐劳”一说：“夫产后蓐劳者，此生产日浅，血气虚弱，饮食未平复；不满日月，气血虚羸，将失所养，而风冷客之［11］。”由此可见，产后妇人阴血大伤，正气虚弱，极易招致外邪。从刘完素的柴胡四物汤和三元汤可以看出，两方都可治产后“日久虚劳”，方药也大同小异，只是适应证略有不同。前方所治之证，虽微有寒热，但脉象偏沉；后者虽有虚劳，但脉象浮疾，外证偏重。

2.2 血虚或阴虚发热张洁方“治血虚阴虚，午后或夜分发热。”其主治范畴已不局限于妇人产后或虚劳之证，而演变成血虚、阴虚以致血分有热，不分男女，均可用之。且张洁在方后提道“有汗加地骨皮，无汗加牡丹皮”。因此，本方应针对虚热较重之人。

徐大椿方治“经枯发热”，则是由于阴虚血亏，营阴大伤，血海空虚，以致天癸涩少不来，邪热陷于血分。其脉“虚弦数”亦是阴血不足，血分有热之佐证。

2.3 外感痘疹邪毒，疹后余热万密斋方主要治疗痘疹后期，身伴余热，且形体羸瘦者。由于邪毒袭人，经过正邪交争，若正胜邪退，属顺者，疹子自收；若邪胜正衰，则属逆者，疹子内陷。疹收之后，只是肢体微热，可不予治疗，但若虚热较盛，灼伤阴血，至发枯肉消，则用柴胡四物汤以凉血养血、滋阴清热，兼以透邪外出。对于妇人的痘疹，则更为难治，由于“女人阴质，血常不足”［5］，痘疹的发生始终以气血为主，若恰逢女性经期，血海空虚，则易“血走气虚而成陷伏也”［5］，宜早用柴胡四物汤。

2.4 经行感冒，热入血室张璐方治“妇人经行感冒，热入血室”。此时的主治证候也从产后感邪，变成经期感邪，其机理都类似，均是妇人产后、经期血海空虚，易招致外邪，导致热入血室，故用小柴胡汤以疏解外邪，运转枢机，兼用四物汤以补血和营。

董西园方亦主治妇人中风，热入血室，但伴有明显神志症状如“昼则了了，夜则谵妄”，究其原因为“热归血分”，用柴胡四物汤以“滋其阴，令津液不致涸竭，阴渐充实则邪必复出，少阳病始得解［9］”。

2.5 三阴温疟许浚《东医宝鉴·六经疟》明确有言：“在太阳经者，谓之寒疟，治多汗之；在阳明经者，谓之热疟，治多下之；在少阳经者，谓之风疟，治多和之……在阴经者则不分三阴，皆谓之温疟，其发在处暑后冬至前，此乃伤之重者，远而深也［3］。”说明三阴温疟病情较重，病位较深。究其原因，还是由于正气不足，正不敌邪，导致邪伏三阴，流连难愈。

2.6 胸胁疼痛吴谦方主要治疗伤损之证，伴呕血或烦躁胁痛。由于伤损瘀血内阻，阻滞气机，导致肝经经气不利，气郁日久又容易化热，故出现上述诸证。

俞根初方则是治疗胸胁串痛，至夜尤甚，并伴寒热如疟。胸胁为足厥阴肝经所循之处，串痛又为气滞常见之象。何秀山在本方后注解“少阳证初病在气，久必入络，其血在将结未结之间［8］。”由此可见，本方病机当属邪犯少阳，陷于足厥阴肝之络脉，致经气不利。

3 柴胡四物汤的病机特点

纵观历代柴胡四物汤，虽适应病证各异，但病机相同，无外乎“虚”“瘀”两端，或兼感外邪。

“虚”的一面，主要包括血虚、阴虚。其中，女性最易出现，如行经期间，经血耗损；妊娠期间，阴血下注以养胎；生产期间，耗气伤血。这三类特殊时期，最易出现阴血亏虚，故女子有“以肝为用”“以血为先天”之说。如果阴血亏虚继续发展，得不到纠正，久之，轻则出现阴虚内热之候，如张洁方治“血虚阴虚，午后或夜分发热”；徐大椿方治“经枯发热”，重则发为虚劳诸损等证。若阴虚内热偏重，热邪逐渐煎灼营血，还可发为瘀血、瘀热等证。另外，“邪之所凑，其气必虚”，在此基础上复感外邪，亦为常见，如刘完素方治“久虚劳，微有寒热”，万密斋方治“疹后余热”以及许浚、张璐、董西园等治妇人外感，热入血室，皆属以上病机范畴。

“瘀”的一面，则主要偏于肝郁、血瘀。轻则肝经经气不利，而出现局部胀、满、闷等症，重则出现血瘀，而表现为刺痛、入夜尤甚等症，若时日渐久，还可发为癥瘕、积聚等。若气郁、血瘀日久化热，致热邪扰心，则会出现情志变化，如烦躁、谵语等。如吴谦方治伤损，“烦躁胁痛”以及俞根初方治“胸胁串通”，则是以“瘀”为主。

4 柴胡四物汤的方药特点

从历代柴胡四物汤的方药中可以看出，大部分方是以小柴胡汤合四物汤为主方，少数是以四物汤为主方或加柴胡，或加柴胡、黄芩，如董西园、吴谦方。其中，小柴胡汤为和解少阳之主方，而和解少阳的关键药对为柴胡、黄芩，前者辛而微寒，透半表之邪，疏理经气；后者味苦性寒，清半里之热，善泻肝胆之火，二者合用内清外透。佐用半夏、生姜以和胃降逆，以及人参、大枣、炙甘草以扶助正气，鼓邪外出。四物汤则是补血和血之主方，有“血家百病此方宗”之美誉，其中熟地黄、白芍滋阴补血，当归、川芎行气和血，诸药合用，动静结合，刚柔相济。但柴胡四物汤却不是两方简单相合，历代医家均在小柴胡汤、四物汤的基础上，根据患者证候的侧重不同，灵活进行了加减化裁变化。

4.1 药物组成特点

4.1.1 生地黄、熟地黄的选用熟地黄与生地黄最大的区别，前者甘温滋腻，善填精益髓、滋补精血，以治血虚精亏，诸虚损之证；而后者甘寒凉润，善清热凉血，养阴生精，以治热病伤津、阴亏内热之证。

刘完素的柴胡四物汤选用的是熟地黄，取其补益力强，用治虚劳诸疾。而后世几首方则多用生地黄，如万密斋方、许浚方、徐大椿方、俞根初方、董西园方，当是虑熟地黄太过滋腻温燥，易壅滞气机，易助热伤津。且董西园在文中亦提道：“虚剧并不能施柴胡者，但加熟地黄以培补真阴，真阴既足，则柴胡引而出之［9］。”说明熟地黄、生地黄的选择可视患者病情，酌情变换使用。

4.1.2 赤芍、白芍的选用白芍与赤芍最大的区别，前者重在柔肝养阴，滋补阴血，适用于肝血不足之人；后者重在凉血清热，活血化瘀，适用于阴虚有热之体。

历代柴胡四物汤大多用白芍，而明确记载用赤芍的是许浚方。由于三阴温疟邪伏较深，流连难愈，而久病易入络，故用赤芍以活络和血更为适宜；至于治产后发热及热入血室，方中亦用赤芍，可能是虑其产后多虚多瘀，且邪热易煎灼阴血，故用之凉血清热，活血化瘀。吴谦方则是以四物汤为主方，加柴胡、黄芩，虽未言明用哪种芍药，但据其伤损瘀血内阻，易阻滞气机，易蕴久化热，又兼见烦躁。笔者认为用赤芍更为适宜，配合柴胡疏达肝气、行气止痛，黄芩清泻里热，且二药均入肝经，可引药直达病所。

4.1.3 参、枣、姜的酌情加减小柴胡汤中人参、大枣、甘草是仲景常用药物组合，意在健脾益气，滋脾养血，扶助正气，鼓邪外出。生姜则善发散风寒，温胃止呕，合大枣则有调和脾胃、调和营卫之用。

刘完素方则去小柴胡汤中的生姜、大枣，盖生姜辛温发散，善走表发汗，虚劳之人，虽有外邪，但不宜过汗，乃汗血同源，故去生姜，恐伤其血，而方中已有四物汤滋补营血，故去大枣，以免多此一举。徐大椿方则是在完素之方的基础上，又复加生姜，为何要如此变化？在前文中已谈及，“经枯发热”是由于阴营大伤，血海空虚，邪热陷于血分，热邪易煎灼阴血而成瘀，故用生姜取其味辛，能散能行，帮助畅达气机，防止血热留瘀，况方中易熟地黄为生地黄，也可防止其燥热伤津之弊。

而人参的选用，历代柴胡四物汤均保留此药，除了俞根初方。何秀山曾在此方后注解：“少阳证初病在气，久必入络，其血在将结未结之间……若拒寒热现状，便投小柴胡原方，则人参、姜、枣温补助阳，反令血愈亏而热愈结。”由上可以推测，一切辛温香燥、易助热生火、伤津耗血之品均不宜使用，故去人参。

4.1.4 随证加减用药张洁在《仁术便览》中提道：“有汗加地骨皮，无汗加牡丹皮。”因此，若阴伤不重，血热尚可迫津外泄，出现汗多、骨蒸潮热，则可在柴胡四物汤的基础上加地骨皮以凉血清热，除有汗之骨蒸；若阴伤较重，津液不足，无以蒸津外泄，则加牡丹皮清阴分之伏热，凉血化瘀，以除无汗之骨蒸。万密斋方则在小柴胡汤合四物汤的基础上加麦冬、知母、地骨皮以增其滋阴血、退虚热之功，并用淡竹叶以清心除烦利水，使余热从小便而走；若出现“发热之时，经水适断”，则在柴胡四物汤基础上加桂枝”［5］，以增其祛邪之力，防止血室空虚，邪毒乘虚内陷而变生他疾。董西园则强调：“热甚则加丹、栀、忍冬藤。”以加强清热凉血之功。

4.2 药物用法及炮制特点比较有特色的是刘完素的柴胡四物汤和三元汤，两方大同小异，只是用量有别，且前者强调与四物汤同煎服，后者则是同小柴胡汤煎服。因此，若里证偏重，则重用四物汤以养血补虚，调营和血；若外证偏重，则重用小柴胡汤以解肌透邪，调畅枢机，祛邪扶正兼顾。

此外，徐大椿方则是强调白芍、黄芩酒炒。酒善活血通络，布散药力；药物炒后气味辛香，有助行气。酒炒白芍可兼制其寒凉、阴柔之性，酒炒黄芩则制约其苦寒之性，防止过于寒凉，冰伏气血。其他方的用法及炮制没有特殊之处，故不再赘述。

5 结语

总之，柴胡四物汤历经了各个朝代、不同医家之手，其组成、主治、功效均有相应变化，从最初的治妇人产后虚劳、复感外邪，扩展为治血虚或阴虚发热、疹后余热、热入血室、三阴温疟、伤损之证等，其病机不外乎“虚”“瘀”两端。方药组成也在小柴胡汤、四物汤的基础上灵活加减化裁，或易熟地黄为生地黄，或用赤芍以代白芍，或去参、姜、枣等。因此，在运用本方之时，亦当遵循古法，但更要结合患者具体证候。如血虚偏重者，可选择熟地黄；血热偏重者，则选用生地黄；血瘀血热偏重者，可选用赤芍；阴血不足偏重者，则择用白芍；确有明显气虚之人，可保留人参；若虑红参太过温燥，可改用生晒参；若兼见气阴不足，则用西洋参；若兼脾胃失调，湿邪内蕴，气机不畅者，则考虑去参、枣等；若外邪不重，又无明显呕恶，则可去生姜。如此紧扣病机，随证加减治之，柴胡四物汤才能活用于各科，扩大其临证运用范围。