李达基于“固本澄源法”和血论治慢性白血病经验初探*

苏浩杰，刘巧萍，李达

1 广州中医药大学第二临床医学院 广东广州 510403

2 广东省中医院 广东广州 510120

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，主要表现为淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集[1]；慢性粒细胞白血病（CML）是一种髓系增殖性肿瘤，以费城染色体阳性为特征[2]；慢性粒单核细胞白血病（CMML）为一种恶性骨髓造血干细胞克隆性肿瘤，同时兼有骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤双重特征[3]。上述慢性白血病之类，有其相似临床特点，相对而言，进展较缓慢，一般无明显发热、出血、感染等急性症状，呈现乏力、盗汗、消瘦、脾大等慢性、消耗性表现。CML基本靶向治疗为主，缓解率高，远期效果良好，常因药物不良反应寻求中医治疗；CLL老年居多，常合并基础病，大多惰性进展，联合化疗承受性差；CMML相对复杂疑难，血细胞减少常见，转化白血病风险大，西医缺乏特异性治疗；均适合于门诊慢性病管理，中医治疗有其优势，可增效减毒，改善血象，减缓病状，促进带病延长生存并提高生活质量。

李达教授系第二批全国名老中医梁冰教授学术继承人，广东省优秀中医临床人才，广东省中医院血液专科学术带头人，从事中医为主辨治血液疾病34年余，积累丰富经验。在传承基础上有所创新，本文梳理其“固本澄源”法和血辨治慢性白血病经验，介绍如下。

中医病因病机

慢性白血病归属于中医学“虚劳”“积聚”“恶核”等范畴。多因禀赋不足、感受胎毒，或外感六淫、过度劳累等，导致气血亏虚、脏腑失调，痰、瘀、毒内蕴于血脉、侵犯骨髓，气血失和而发。基本病机为正虚毒蕴，正虚为本、毒蕴为标。正虚常见气血不足、气阴两虚、脾肾亏虚等，毒蕴有痰毒、温毒、瘀毒差异。其中，痰毒多因脾虚生痰，随气流滞于颈部、腋窝、腹股沟，蕴久成毒；瘀毒与血液病需反复治疗，病患情绪焦虑，肝郁不舒，气滞血瘀，瘀久成毒相关[4]，其结于胁下，可损及肝脾络脉，可见癥瘕积聚。痰毒、瘀毒郁而化热，形成温毒，内蕴骨髓，损伤髓海，髓枯温热，精血不生。温毒流行于血脉，易于耗伤气阴，气阴亏虚，且久病及肾，脾肾亏虚，气血化生乏源，加剧血虚虚劳征象[5，6]。李教授认为慢性白血病病程漫长，虚劳、积聚等表现乃邪毒逐步耗伤气血、津液，内及脏腑所致，发病过程是动态变化、相互影响的。发病前虚劳日久，因虚致病，患病后毒邪久蕴，加之治疗药毒损伤，亦因病致虚。

基于“固本澄源”法和血辨治思路

“固本”即固护正气，抵御外邪，所谓“正气存内，邪不可干”；“澄源”最早出自《傅青主女科》的治崩三法“塞流、澄源、复旧”，且为关键治法，意为辨证求因，澄清本源[7]。其中“源”即水源，特指事物的根由、原因，延伸为人体内的邪气，即人体内阻碍、破坏正常生理过程的病理因素，如痰、瘀、热、毒等[8]。就血液肿瘤而言，多虚实夹杂，气血逆乱失和，常见血虚、血瘀、血毒之证，通过扶正祛邪，可使血和病愈。化疗阶段攻伐太过，易伤正气，久病亦耗伤气血，正虚不能制邪，癌毒复发，与现代医学免疫监视功能低下导致血液肿瘤复发、耐药的认识一致。治疗当以辅助正气、稳固根本为主，以期增强患者的抗病能力。“固本”一则为固护正气，一则为增强先后天之脾肾之气，因其在后天血液病的防治及康复过程中不可或缺。同时，为防止复发，恢复造血，需清除体内痰、瘀、毒等邪气，或西医的微小残留病变，即所谓“澄源”。

李教授认为慢性白血病与脾肾不足、气血亏虚，痰毒、温毒、瘀毒内蕴相关；感悟梁老“固本澄源法”辨治急性白血病微小残留病经验[9]，抓住正虚毒蕴基本病机，将其运用至慢性白血病辨治中；并在传承基础上从“血失和”角度辨析现代血液病，临床主要是通过益气养阴、滋补脾肾、调和肝脾等治法辨治以固本，通过涤痰解毒、活血化瘀、软坚散结等治法施治以澄源，从而达到“血和”疾病向愈目的，逐渐形成“和血”辨治思路[10]。临证认为固本澄源可促进血和，固本有益于澄源，澄源需先固本，否则正虚毒邪留恋不去，造血之源恐难澄清，气血失和。

临证施治经验

针对慢性白血病正虚毒蕴之基本病机，临证总以扶正祛邪为治则。其中，固本补虚为基本辨治，辨病对于白血病瘀毒、痰毒、温毒之不同，分而论治。并推崇“和乃扶正，解乃祛邪”[11]，善用和解之法，增强扶正祛邪之力，促进血和。

1 基本辨治

对于慢性白血病低中危、老年以及西医治疗效果欠佳者，均重在补虚，扶助正气以固本，辅以缓消邪毒以澄源，达到正复邪去，气血调和，脏腑、阴阳平衡目的。常用药味：黄芪、麸炒白术、党参、太子参等健脾益气；女贞子、旱莲草、补骨脂、酒黄精、淫羊藿等补肾填精；麦冬、生地、太子参 等益气养阴。加减：面色少华、乏力明显者，予红景天、红参增强补气养血之力；眠差梦多者，予天麻、茯神、 蜜远志、炒酸枣仁等，养心肝以安神；夜间盗汗甚者，予生地、黄精、卷柏等补益肝肾，滋阴清热，酌加浮小麦、煅牡蛎、醋鳖甲等敛阴止汗；腹胀、胃脘不适、纳食欠佳者，予太子参、蒲公英、石菖蒲、砂仁等调和胃肠。待正气得以固护，不致邪毒进一步损伤，减缓疾病进展，增强抗病能力，调和脏腑，气血乃和。若在中医药辨治过程中，血象下降明显、病情不稳，或合并严重基础疾病者，需及时给予如成分输血，防治感染，静脉营养，刺激造血等支持治疗，确保安全[12]。

2 辨病施治

2.1 CLL健脾益气，活血化痰解毒 CLL临床可表现为淋巴结、肝脾肿大，体能下降、乏力，盗汗、发热、体重减轻等症状。多因肺脾气虚，痰湿内生，湿阻络脉成瘀，加之邪毒内犯，痰瘀毒互结而发。肺气虚则卫外不固，易招致外感邪气，与现代医学CLL免疫球蛋白合成缺陷，易于并发感染认识一致[13]。临证总以健脾益气为主，辅以活血化痰解毒。健脾益气重用黄芪、白术、党参等，并配合玉屏风散注重固护卫外，酌加菌类药味，如茯苓、猪苓、灵芝等，现代药理研究菌类药物富含活性多糖，具有增强免疫作用[14-15]。在此基础上予黄芩、莪术化瘀消积，夏枯草、浙贝母、牡蛎化痰软坚散结，结合青黛四黄散外敷脾区及肿大淋巴结，内外兼治[16]。青黛四黄散由青黛粉与四黄粉（黄芩、大黄、黄柏、黄连）按照一定比例混匀，以清水、蜂蜜调成糊状外敷，临床常用于各种血液病肝脾、淋巴结肿大，疗效颇佳。其中，以青黛为主，四黄散为辅，既有破瘀消积、消炎止痛作用，又有凉血解毒、抗血液肿瘤效应。

2.2 CML健脾肾、清髓毒，增效减毒 CML临床主要表现为贫血、肝脾肿大、胸骨压痛、白细胞增多等。目前以伊马替尼为代表的酪氨酸酶抑制剂能够显著提高其慢性期缓解率，但仍存部分问题，如：①靶向药物治疗相关的不良反应，包括贫血、血小板减少等血液学不良事件，以及水钠潴留、肝酶异常、消化道症状等非血液学不良事件，长期困扰着患者[17]。②靶向药物维持阶段，部分出现分子学转阴延迟，或复阳，存在复发、耐药倾向；③靶向药物耐药后因经济原因或药物反应等难以接受新一代药物治疗；等等。因此，CML靶向药物治疗时代，除了要不断提高缓解率，增强缓解深度，延长缓解时间外，还需注重患者的长期生存质量。

临证针对CML脾肾亏虚，温毒蕴髓病机，以扶正气、清髓毒为治则。在现代医学规范治疗、监测随访基础上，重视健脾补肾、填精益髓，补气血之源而固本，兼清髓毒、祛瘀生新以澄源。辨证需灵活，靶向药物逐渐可及，病患多处于慢性期缓解状态，加速期、急变期少见，以往分期辨治的思路应相应调整[18]。健脾补肾常以上述基本辨治为基，注重温补肾阳，尤其是伴有靶向药物不良反应者。李教授认为此类患者血细胞减少、下肢或颜面水肿、四肢畏冷、乏力等表现，与脾肾亏虚、肾阳不足相关；结合舌淡暗，脉沉细者，常辨证为脾肾阳虚，水湿不化，在扶正解毒基础上合用苓桂术甘汤，酌加熟附子、菟丝子、猪苓、怀牛膝等。清髓毒、瘀血，常用丹参、鸡血藤、三七、姜黄以活血散瘀，黄芩、红豆杉、山慈菇等清解髓毒，病久者酌加全虫、蜈蚣、石菖蒲等入髓开窍。对于分子学延迟转阴或复阳者，考虑残留之毒邪偏盛，重用重楼、冬凌草等清热解毒药物以清解余毒。若髓毒渐清，脾肾得补，配合靶向治疗可增效减毒，恢复造血，促进血和。

2.3 CMML补虚为要，缓消瘀毒 CMML多为老年高龄患者，体能状态较差，难以接受规范方案的化疗或去甲基化治疗，治疗难度大，预后极差[19]。患者脏腑功能明显衰退，较CML、CLL正气更虚，瘀毒更深，蕴久化热为温毒，向白血病转化。初治阶段常以标实见证，此时邪毒虽盛，但不可忽略正虚之本，常在益气养阴基础上，予三七、丹参、鸡血藤等养血活血化瘀；郁金、冬凌草、红豆杉、山慈菇清热解毒。化疗或去甲基化治疗后，药毒耗伤气阴，损伤脾肾、骨髓，气血失和，易出现血细胞减少，甚至输血依赖，也伴随纳眠及胃肠功能差。此阶段以健脾补肾、益气养血以恢复正气为要，辅以柴胡、黄芩、甘草等“和解”药味，调和诸药，增强扶正祛邪之力。其中，扶正力度要大、时间要长，澄源速度要缓，待病情逐步稳定正气恢复后，渐渐增加解毒之力，久久为功。针对顽固性贫血或血小板减少，常重用黄芪、人参、红参大补元气，习用大量仙鹤补虚、凉血止血。输血所致铁沉积亦为瘀毒，可酌加姜黄、郁金，活血化瘀，现代药理学研究表明姜黄是天然的铁螯合剂，可有效改善输血所致铁过载症状[20，21]。李教授强调本病中医治疗应为稳定病情，减缓进展，延长患者带病生存年限，而不应以血液学指标变化作为主要疗效评价指标，要重视患者带病生存的质量。

病案举隅

何某，女，79岁，2014年7月4日初诊。主诉：确诊CMML1月余。现病史：患者1月余前因右下肢肿胀，伴白细胞增多就诊，外院经完善骨髓等检查明确诊断为CMML。右下肢肿胀不排除单核细胞浸润，予以消炎对症处理。因考虑患者高龄，不能耐受化疗，家属商量后转求中医治疗。刻下症见：神志清楚，形体消瘦，面色少华，倦怠乏力，无发热、出血及骨痛等不适，纳食欠佳，二便可，舌淡暗，苔微黄腻，脉细略滑。血常规提示：白细胞26.3×109/L，血红蛋白与血小板正常。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤无瘀斑、紫癜，肝肋下未触及。西医诊断：慢性粒单核细胞白血病。中医诊断：虚劳，证属气阴两虚，温毒内蕴。治法：益气养阴，清温解毒。中药处方：黄芪30g，太子参10g，蒲公英 10g，石菖蒲 10g，柴胡 10g，黄芩 10g，山慈菇15g，红豆杉6g，甘草10g。1剂/d，水煎内服，早晚分服。

2014年7月18日二诊：乏力较前改善，右下肢仍有肿胀，局部少许红肿。血常规：白细胞23.75×109/L，血红蛋白106g/L，血小板274×109/L。调整处方：黄芪 30g，太子参 20g，蒲公英 10g，石菖蒲 10g，柴胡5g，黄芩 15g，怀牛膝 10g，红豆杉 3g，肿节风 30g，甘草10g，忍冬藤30g，1剂/d，水煎早晚分服。并配合中成药八宝丹胶囊口服解毒抗癌，贞芪扶正颗粒冲服以辅助增强正气。

病情稳定后每月规律坚持门诊随诊，以益气养阴扶正中药加减，一般状况良好。期间复查白细胞波动在10.08×109/L～30.93×109/L，明显升高时配合羟基脲口服降低白细胞，血红蛋白、血小板未见明显下降，未行西医化疗。2019年6月因骨折于西医院住院治疗，血液科全面复查评估CMML病情提示稳定，继续门诊随访至今，无特殊不适，血象仅提示白细胞稍高。

总结与思考

慢性白血病的治疗，尽管靶向治疗进展迅速，呈现CML主流一线治疗，CLL也逐渐应用，但其耐药性、不良反应，以及并非“广谱”性等问题，依然颇感困惑；而CLL与CMML的带病延长生存并提高生活质量，有待改善与进一步提升，尤其后者，常呈输血依赖，并发症频发，以及急性白血病转化等问题，中医药介入增效减毒并减缓病状有益。

针对此类疾病中医病机之正虚毒蕴，临证施“固本澄源”法固本以扶正补虚，澄源以解毒祛邪，并随症加减施治，促进获得病状减缓、气血调和、疾病稳定而带病、甚至无病长期生存。坚持衷中参西，病证结合，加强慢病管理，有待进一步提高此类疾病的临床疗效。