针刺结合现代康复治疗运动性构音障碍的研究进展*

李飞跃，郭铁，金子开，汪敏杰，蔡荣林

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学神经病学研究所附属医院 安徽合肥 230031

言语起始于大脑皮层，语言的思维会引起一系列的神经冲动，这些冲动会迅速地传递到呼吸肌、喉和其他构音器官；另一方面，在发声和言语时，气流产生的阻力也会对呼吸系统产生影响，存在于相关关节、肌腱、肌肉中的特殊感受器会将言语活动的信息不断传回到大脑，再产生新的神经冲动传出。运动性构音障碍是由于与发音相关的神经受到影响，进而影响其所支配的肌肉功能异常，因肌张力变化，肌力降低或肌肉关节运动异常所出现的语言交流问题[1]。这些神经和肌肉功能发生病变后，构音器官在发音过程中，对呼吸的气流，音量的大小，鼻腔口腔内声音的共鸣以及语言的韵律都会造成很大的影响[2]。言语的产生需要呼吸、运动、神经等系统及所涉及的诸多构音器官连续协调运动的过程，当中枢神经及锥体外系神经系统，包括神经肌肉结合处，以及参加构音运动的相关肌肉本身出现问题，均可造成构音障碍。临床多见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化、肝豆状核变性病等[3]。运动性构音障碍可以单个发生也可以与其他语言障碍同时存在，如失语症合并运动性构音障碍。构音障碍在中医学中多归类于“喑痱 ”“风喑 ”“风懿 ”等范畴，文献中多描述为“不能言”“难言”“不语”等。《素问·脉解》道：“内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也。”刘河间注解为：“内夺而厥，谓肾脉虚弱，其气厥不至舌下，则舌喑不能言，足废不能用，经名喑痱。”《丹溪心法·中风篇》记载有“口不能语”、“舌不转而失音”“失音不语”之语。目前以脑血管病和肝豆状核变性病所致的构音障碍临床报道较多，针刺及其结合现代康复治疗本病临床应用较广，本文以此简要 综述。

针刺治疗

针刺作为临床应用最为广泛的中医治疗方法之一，用于治疗运动性构音障碍效果十分显著。针刺治疗可加快脑部颈内动脉、椎动脉及基底动脉血流速度，提高大脑皮层神经细胞的兴奋性，增强大脑神经细胞的活跃程度，使失活的大脑细胞重新被激活，从而促进神经功能恢复[4]。中医认为，本病主要为肝肾不足，精气不能上荣脑窍为本；虚风引动瘀血痰湿阻络为标，舌本失养而发病。李永红[5]等用升阳祛霾之法，针刺和艾灸结合，选取督脉上的命门穴、百会穴，任脉上的中脘穴、气海穴及背腧穴肾俞、肝俞等，益肝补肾，助清阳上升，舌本得养，从而有效改善舌体灵活度，纠正构音障碍，达到通络开窍，解痉正音的功效。督脉循行于脑部正中，为“阳脉之海”，总督全身之阳脉，循脊入脑，其“风府”、“哑门”等穴可治疗暴喑，舌强不语等。董赟等采用通督开喑之法，通调督脉、振奋阳气、调节阴阳、开喑通窍、利咽清喉、通舌调声，可以改善口颜面及咽部肌肉运动功能，使之配合协调，发声清晰，语言流畅[6]。大椎穴和崇骨穴也是治疗构音障碍的关键穴位，结合“踝三针”对与脑卒中后的构音障碍效果显著[7]。针刺兴奋法是一种采用快速捻转手法，以局部酸胀为度，不留针的治疗方法，多选取颈项部的穴位，这种方法刺激咽喉部构音肌群的收缩，兴奋上级神经系统，改善各个肌群的运动协调性，从而改善患者的言语功能[8]。

运动性构音障碍患者最主要的表现是舌运动功能的改变，舌体的活动范围变小，灵活度降低，从而影响正常的发音。舌根部深层分布有迷走神经、舌下神经及舌咽神经，这些神经分别控制不同的舌肌肌群，针刺舌根部的穴位，可以增强相关脑区参与任务积极性，改善参与机体发音和吞咽过程的舌内肌群和舌外肌群的运动功能[9]，所以针对舌体周围穴位的不同针刺治疗对改善构音障碍也有较好的疗效。舌三针位于咽喉部位，喉部是重要的构音器官，针刺此穴并配合金津玉液点刺，可明显改善舌、咽、喉等构音器官功能，从而改善患者的构音障碍[10]。侯利红[11]在言语康复训练的基础上，结合针刺舌三针、百会穴和哑门穴治疗运动性构音障碍，能够改善患者发音的清晰度，显著改善病人言语沟通的效率，促进患者的语言交流能力恢复。项针是选取特定部位穴位进行治疗的一种针刺方法，栗先增等[12]选取颈项部穴位：“供血”“吞咽”“治呛”“发音”等穴，并配合风池、廉泉、翳明等穴，通过刺激舌咽、迷走神经感觉纤维进行兴奋传递，从而改善患者麻痹的神经功能，促进患者构音能力和吞咽功能的恢复。赵甫刚等[13]采用舌针和项针联合的方法治疗中风后构音障碍患者，在项针取穴的基础上，加用舌根、舌中央、舌四畔、舌尖和金津、玉液舌针疗法，行补虚泻实的刺激手法，能够较为明显地改善患者的构音障碍，提高患者的言语功能。于氏头针通过针刺风府、风池穴以及该穴左右各1cm处的项区，达到益髓生精、调畅三焦的作用，从而加强通利咽喉、调畅言语的效果，联合吞咽训练和语言康复训练，对脑出血后假性延髓麻痹病人的吞咽障碍和言语功能障碍治疗效果较为明显[14]。孙娜将体针、项针、头针、舌针、电针及三棱针刺血有机结合，辅助言语功能训练，治疗中风患者的构音障碍，结果显示该法优于传统体针治疗的效果[15]。

针刺对于运动性构音障碍的治疗，更多作用于构音器官功能的改善，对于语言能力的恢复，更需要结合现代的康复手法，尤其是言语训练和心理的干预。

针刺结合生物电刺激等物理疗法

随着众多物理治疗仪器的发明，多种生物电刺激等现代康复方法在运动性构音障碍的治疗中得到广泛应用。低频脉冲是采用适当强度的双向方波形的低变频脉冲电流对患者咽部相关肌肉群进行电刺激，引起这些参与构音的肌肉群协调运动，从而达到改善患者构音障碍以及言语能力的一种物理治疗方法。这种低频治疗仪可以通过顺变的脉冲磁场在机体神经组织内诱发出感应电流，这种低频电脉冲的重复刺激可以控制神经组织的过度兴奋，能够抑制非优势半球脑区的神经活动，促进优势半球的神经功能、组织代谢及白质完整性的恢复[16]。在常规的药物治疗基础上，选用针刺结合低频脉冲刺激治疗，可以加快损伤的神经和肌肉功能恢复，增加相关神经肌肉在构音过程中的参与强度，

明显改善脑卒中患者的构音能力，促进患者语言能力的恢复[17]。近些年神经肌肉电刺激方法在临床上也较为多见，该方法是通过频率30～80Hz，波宽700ms的电刺激，产生具有一定频率的、持续的、不对称的波形，这种刺激可有效降低痉挛性构音障碍患者相关发音肌肉群的张力，从而恢复其功能。另外，也有人选择电刺激外周运动神经来改善相关肌肉功能，使发音肌肉的力量和协调性得到改善，从而达到改善构音障碍的疗效[18]。沈秀玲在针刺的基础上，主要采取言语治疗仪治疗，在患者大椎穴、颌下和环状软骨之间，分别用两种不同波形脉冲刺激，再选用低频刺激，治疗结果比单纯针刺治疗效果更优越，可明显提高临床疗效[19]。

针刺结合多种训练方法

针刺治疗运动性构音障碍，除了借助多种生物电刺激物理治疗的辅助治疗外，临床康复应用更广泛的则是多种语言训练和心理干预的方法。正常的语言活动，需要人体保持一定的姿势，需要肺部呼吸的配合，产生一定的气流，通过声带的震动，在喉、下颌、硬腭、面部肌肉、唇、舌等构音器官的协同配合下，才能生成用于交流的语言。构音障碍患者由于神经受损，最长呼吸时间和发音时间明显缩短，声音变粗糙，说话费力、音调变低、辅音不准，鼻音化构音明显。尤其是有韵律异常的患者，训练上较为困难，多需要在简单发音训练的基础上，通过控制音量、音高、语速等，反复练习，同时给予视听觉的反馈训练，这样才能取得一定的疗效[20]。针刺作用能够促进构音器官的功能恢复，但是构音障碍患者各个构音器官的协调合作，则需要反复不断地刺激和训练。

刘晓蔓等选取百会、舌三针、金津、玉液、风池、翳风等穴位治疗中风后构音障碍，配合构音器官功能训练、呼吸运动训练、以及发音训练，可以改善唇、舌、软腭等运动功能，并且提高呼吸气流量，克服鼻音化发音，患者的构音言语功能得到明显改善，提高了临床疗效[21]。舌的运动功能变差是构音障碍患者最突出的表现之一，舌的活动范围变小，灵活度降低，而影响正常的发音。所以针对舌的不同治疗对改善构音障碍也有较好的疗效。施栋等通过金津、玉液两穴舌底刺血结合言语康复训练治疗假性延髓麻痹引起的构音障碍，其治疗效果明显优于言语训练对照组[22]。醒脑开窍针刺法选择以肢体内侧三阴经腧穴为主进行针刺治疗，并强调针感的传导，能够开窍启闭，可以进大脑生理功能的。在此基础上，结合舌肌训练、咽收缩练习、声门闭合练习和发音练习，可以刺激穴位下的舌咽与迷走神经，引起神经信号传导，促使神经突触重塑与脑细胞功能重组，最终重建被破坏的神经反射弧，促进神经功能的恢复，改善患者构音障碍状况[23]。构音障碍在不同的中风后遗症患者中表现的轻重程度不同，杨玲等[24]在“颞三针”治疗的基础上，针对轻、中、重不同程度的患者，采用相应的训练方法。轻中度患者主要采取自主的口颜面肌肉运动训练和发音训练，重度患者则接受唇舌的被动活动训练及简单的呼吸气流控制训练，结果显示言语训练联合颞三针治疗中风后构音障碍患者，能有效地改善患者构音器官功能，增强语言交流能力，改善患者的生活质量。

口颜面的肌肉群是完成构音的重要器官，运动性构音障碍均伴有不同程度的相关肌肉运动功能损伤。通过对下颌、唇、口周等部位肌肉运动功能的训练，包括突唇、示齿、咂嘴、鼓腮等唇部肌肉的抗阻训练，伸舌、翘舌、卷舌、左右摆动、弹舌、舌左右捋上下齿龈，上下颌做上下、左右及抗阻训练及下颌转换运动训练，对下颌关节的稳定性与分级调控能力可以得到很大的增强，有利于双唇音，唇齿音，单元音的发出[25]。邹慧华[26]总结出一套口颜面操，通过指导呼吸及发声的训练，口唇不同动作的训练，舌肌运动功能的训练以及下颌关节活动的训练，结合针刺取水沟、内关、通里、合谷，水沟等穴，可以改善与发音相关的舌肌、软硬腭及唇的运动，改善相关肌肉的肌张力和各器官构音过程中的协调配合，从而治疗患者的构音功能障碍。

有研究发现，心理状态对语言的产生有着重要的影响，对脑卒中后构音障碍的患者进行心理支持治疗，有利于改善患者的言语功能状态[27]，肝豆状核变性病患者构音障碍的临床表现复杂多样，但多表现为运动型构音障碍，出现发音困难，语言艰涩，吐字不清，节律不整，语音单调或语音强度不平均等[28]。这类病人大多会出现情绪不稳和精神障碍，由于构音障碍导致患者于外界交流困难，也会加重患者心理问题，多数患者会出现焦虑、抑郁等临床症状，对患者日常生活造成很大影响[29]，心理干预能稳定患者的精神状态，减少治疗时间，改善全身的整体症状[30]。针刺联合语言训练、心里干预的多重治疗，可以更加显著改善患者语言的清晰度，促进构音障碍的恢复[31]。

展 望

随着近些年康复医学的被重视程度提升，对构音障碍的临床研究也更加的深入和广泛，相关理论和治疗手段也得到了不断的丰富。今后的研究还可以继续从多方面着手：①构音障碍的基础理论研究。对于继发造成的构音障碍，研究其与原发病的紧密关系程度，对原发病的积极治疗，也可能大大提高构音障碍的疗效；②对于构音器官的针对性治疗。构音器官功能的丧失和降低是导致构音障碍的直接原因，目前针对构音器官治疗的方法较少，且相对单一，疗效也很难取得较大突破，今后可以尝试多种方法综合治疗，以提高构音器官功能的恢复；③心理治疗的干预。目前心理干预在构音障碍的治疗中还未受到足够的重视，而很多轻中度构音障碍患者，与心理因素有很大关系，心理问题的解决，可能对提高构音障碍的疗效有很大帮助；④进一步密切中西医结合。目前中医介入主要是针刺和中药，西医治疗主要是语言训练和多种理疗仪器的干预，笔者临床治疗发现，推拿，刺血等中医疗法对重度构音障碍患者效果良好，经颅磁治疗也是近年兴起的方法，中西医多种方法结合治疗，是我们今后需要努力研究的方向。综上所述，针刺治疗构音障碍取得了一定的疗效，但仍需进一步深入研究，完善治疗思想和途径，以更好地改善和提高构音障碍患者的语言交流效率和日常的生活质量。