从心肝辨治功能性消化不良应用探讨*

陈程，王伟松，刘建和

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的一项或多项的症状，而不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病[1]。FD 发病率高，虽不危及生命，但病程迁延且易反复发作，严重影响了患者生存质量并增加治疗难度。现代医学尚无特异性治疗，临床多采取抑制胃酸分泌、促胃肠动力、根除HP 及抗抑郁等治疗措施，虽起效快，但停药易复发，且长期大量使用可引起头痛、周身不适，甚至白细胞减少等不良反应[1]。

中医历史文献中虽未记载功能性消化不良病名，但医家根据临床症状不同，将其归为“痞满”“嘈杂”“胃脘痛”等范畴。FD 患者常伴心慌害怕、紧张疲劳及失眠等焦虑抑郁情绪，此类患者病情易随情绪波动或诱发，历代医家多从肝论治，多以疏肝解郁，但仍有部分患者疗效欠佳。通过临床研究和大量临床患者观察发现，其虽病位在脾胃，受肝调控，但与心密切相关。周福生等[2]提出“心胃相关论”，论证了调节心神在 FD 治疗中的重要地位。故笔者深入探析心肝与脾胃的相关理论联系，总结心肝论治FD 的临床辨治思路，特述录于下，以飨同道。

辨治基础

1 经络相通

经络是运行气血、协调阴阳的通道，沟通脏腑与外周肢节、体表官窍，而脏腑关系不仅只存在于阴阳表里属络。如《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经脉》言足太阴脾经“其支者，复从胃别上膈，注心中。”可见脾胃经络循行皆与心相关，且心胃位置毗邻，仅以膈相望，故心经经气不利可传导连及脾胃功能失常，反之亦可。《素问·平人气象论篇》云“胃之大络名曰虚里”，此虚里位置相当于现代医学中的心尖搏动处，与胃络经气相通。另外亦有研究证明心包经络穴内关，可治疗胃痛、呕吐，脾胃经穴的公孙、足三里又可治疗胸痹[3-4]，侧面印证了心胃经络互通的理论基础。

肝脾均属阴经，二者起于足大趾，相互伴行于下肢内侧缘前后侧，循行于足踝上八寸时交叉。《针灸·甲乙经》指出肝脾交于三阴交，气血融会，经气相通，主治所及。此外两脏与奇经八脉关系紧密，可寄奇经加强经气互通，同时余经筋、络脉互通互联，为“肝脾相关”提供了更丰富的解释。

2 五行互制

2.1 心火与脾土相生 在五行学说中，心属火，脾胃属土，二者母子相生。心属火，为阳中之太阳，称为“阳脏”或“火脏”，如《血证论》中说：“心为火脏，烛照万物。”心阳充足，血脉通利，脾胃腐熟转输水谷，为五脏六腑运送精微，犹如太阳普照，则大地的沉寒阴湿得以蕴蒸，水气流行不息，万物赖以滋养。脾胃属土，土爰稼穑，运化水谷精微充盈心血。故阳明胃土必得心火温煦乃能生化不息，心火亦必得脾土滋润方可阳而不亢，故心与脾胃母子关系当生制相衡，反之将出现母病及子或子病犯母。虽然在中医学中出现的“火不暖土”大都指肾阳亏虚而导致脾胃运化失权，出现便秘、泻痢等症，然心为君火，肾藏相火，心火下移则肾水不寒，从这一层面而言，脾胃之土也有赖心火温煦。

2.2 肝木与脾土相克 肝五行属木，生理上肝木克约脾土，肝木条达则脾胃得疏。病理上分肝病传脾和脾病及肝两种。肝病传脾又有虚实之候，肝木过旺属实，气有余而化火，过分伐脾，“木旺乘土”出现临床常见的肝郁脾虚、肝胃郁热等证；肝木过弱属虚，疏泄不及，不能消食则“土壅木郁”，脾胃虚弱属虚，“土虚木乘”，使虚者更虚[5]。脾有实邪亦可反侮于肝，由于脾失运化，湿浊内生，困遏脾气，抑制肝胆疏泄，即脾病及肝。可见肝脾密切相关，脾病常伴有肝木失常。《金匮要略》言：“见肝之病，当先实脾。”治肝先治脾既是先安未受邪之地防肝病传脾。《临证指南医案》提出：“培土必先制木”，治脾需调肝，若肝气通畅则脾胃健而正气充，升降相宜，药尽其用，诸邪自去。

3 脏腑相关

3.1 心主血统五脏 “心主血”指既有心气行血之力，又有心火化血之功。心气充盈则推动血行输布全身，温煦脾胃以助其运化；脾为中焦厚土，脾气健旺则转输水谷精微，上贯心肺，奉心火化赤成血，使心有所主。“心主脉”以维持脉道通利，加之脾摄血行于脉内，可使血脉畅通，血不妄行。若脾运失常，气血乏源致心失所养，将进而导致血脉失和；而心血匮乏、心气不行又阻碍脾胃健运。故心脾功能相依，相互为病。《灵枢·邪客》中说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神志，总统调摄人的精神活动及五脏六腑的功能，故心神安定有助于脾胃功能的正常运转。而脾为太阴湿土，转运水谷精微化生气血以涵养心神。张景岳言：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”如“久虑伤脾 ”实为应于脾而动于心，忧思不遂，正气结于中焦阻脾碍胃；而脾失健运，胃气壅滞，致生化乏源无以养神，又可因虚致实，聚湿生痰，上扰心神，终致心脾两虚。故功能性消化不良不单要治脾胃，还要调心，通过心统五脏而达到各脏腑整体协调的效果，属于“和脏腑”“和阴阳”的理论范畴。

3.2 肝藏血助脾运 肝气疏散宣泄，可畅达气机与调节情志。故脾胃的功能（运化与受纳）、升降特性均有赖于肝之疏泄。若肝气失疏，脾胃升降失序，转输无道，则常导致“肝脾（胃）不和”。脾运健旺，生血有源，且固行于脉内，故肝有所藏。肝体阴而用阳，以气为用，肝血充足才能疏泄有力。若脾不统血，失血过多，或脾虚生血不及，均可导致肝血不足，疏泄不及影响脾胃。另外情志舒畅有赖于肝气调和气血使心神得养，而肝气郁结或亢逆所导致的抑郁、亢奋情绪，对于伴长期焦虑、失眠胸闷的FD 患者，无疑不是症状反复、甚至恶化失治的关键。故疏肝理气，协调脾胃气机升降，条畅情志，有助于改善脾胃功能。

4 现代研究

祖国医学中心、肝二脏通过在情志调理中的主要作用来影响脾胃功能，与现代医学中神经内分泌系统和精神心理对胃肠道的调控机制不谋而合。FD 的发病与胃肠动力、胃肠激素、内脏感觉过敏、心理因素等多种病理生理学机制相关[6]。当前医学界普遍认为，精神障碍与 FD 的发病作用有较高的共病率[7]。Van Oudenhove L 等[8]通过临床调查表明，存在内脏感觉运动障碍的 FD 患者，其不适及疼痛水平与焦虑水平呈显著正相关。精神心理变化可通过大脑边缘系统和下丘脑影响植物神经功能，通过内分泌、免疫系统、酶系统和神经递质的中介作用引起胃肠功能紊乱，并影响内脏感觉发出的感知，即所谓的脑-肠轴[9]。在脑与消化道之间存在的联系网中，拥有激素和神经递质双重功能的脑肠肽构成其信息传导的物质基础，它既可以参与大脑中枢神经系统的调控机制，又可直接作用于胃肠道神经末梢和平滑肌，调节胃酸分泌、胃肠动力、胃黏膜的血运等。长期持续的情绪应激干扰，从心理到生理引起脑-肠轴调节功能异常，导致腹痛胀、早饱感等消化不良症状。Fischler 等[10]从对 FD 患者心理因素与症状学的分析证明FD 是心理病理学和病理心理学相关的多方面的统一状态。通过脑肠肽的研究可以反映神经系统对胃肠道的干预及胃肠道自身的调控，进而说明心理因素在脾胃调控环节的病理生理基础，从而反映治心、调肝在FD 治疗中占据举足轻重的地位。

临床应用

FD 的中医治疗依据于辨证论治。脾胃虚弱，运化失职是患病基础；脾胃不足不能为胃行其津液，胃失和降是症状之因；肝主疏泄，最易郁结，横犯中焦，肝郁是致病条件；心神不调则伤脾碍胃，脾虚胃壅又可影响心神，互为因果致病情迁延，为难治之因。故病机可概括为肝郁气滞，脾胃虚弱，心神失调，情志不畅。从肝脾、肝胃同治，辅以安神；心脾、心胃同治，辅以调肝4 个层面辨治。

1 疏肝健脾，宁心安神

《素问·宝命全形论》：“土得木而达。”情志不遂，忧思恚怒郁而伤肝，使肝失条达，木不疏土，脾滞不运，导致“木郁克土”之象；肝郁日久脾虚，升降不及，影响肝之疏泄终成“土壅木郁”之证。其病机关键在于气郁失疏，临床多有胃痛连胁，腹胀纳呆，肠鸣泄泻等肝脾不调症状。李教授[11]认为，在此病治疗中凡有气滞表现者，均需治以疏肝理脾，方选四逆散加减。白芍味酸，得木气最纯，甘草味甘，得土气最厚，合以柔肝健脾，加柴胡疏肝升阳、枳实理气解郁。若脘痞口淡，少气懒言，便溏等脾虚症明显者，选加党参、山药等补气健脾，少佐砂仁、玫瑰花等理气柔润之品，使补而不滞、消不伤正；若脾虚水湿不运，酿湿成浊壅塞中焦者，常佐苍术、茯苓、白蔻等品健脾燥湿，使湿去脾安，气机畅达；若脾虚聚湿成痰，痰热/痰浊上扰心神，则心烦不寐/健忘嗜卧者，治以健脾化痰宁心，方选黄连温胆汤，益加煅龙骨、煅牡蛎。《本草纲目》中言龙骨“益肾镇惊”，牡蛎“能补养安神”，龙牡配伍，法效桂枝甘草龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）中潜阳镇惊，除烦安神之功。

2 疏肝清胃，泻心安神

肝木得疏则胃土受纳腐熟功能正常，胃司化源则肝有所藏，胃主通降亦有助于肝生。若思虑气郁伤肝，肝横逆犯胃作痛，胃气郁满中焦无法受纳水谷之“实”，出现胁胀脘痞，嘈杂纳呆，嗳气时作，舌淡红，苔薄白，脉弦等肝胃气滞之象。此时应“通补阳明，开泄厥阴。”主以疏肝和胃，临证常选柴胡疏肝散加减。以气郁胀满为主者酌改枳壳为枳实，选加厚朴、砂仁、木香；呕恶嗳气甚者加法夏；疼痛为主者多有气血不和，故加川芎行气止痛，配合延胡索、降香气血同调。若肝失疏泄，胃气不降，“浊气在上，则生月真胀”，气郁化火变生肝胃郁热证，常见胃脘灼热，嘈杂吞酸，口干口苦，烦躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦数等症，拟以柴胡疏肝散合用左金丸加减以疏泄肝热，再加竹茹、鲜芦根清胃热，使邪热去胃自安。若肝胃郁热扰心，夜寐多梦者，方选化肝煎和导赤散加减，平气逆而散郁火，泻心养阴安神；胃属腑以降为和，“腑宜通即是补”，若胃热郁结中焦导致心下痞，可少加大黄与左金丸中黄连构成仲景名方“大黄黄连泻心汤”经典药对，取其气，不取其味，清泄心胃二热，治虚痞不伤正气也。

3 健脾养心，补肝安神

心主神志，情志太过或不及皆耗血伤神，使人喜悲不止，常有精神恍惚、心悸眩晕、少寐健忘等；心病母病及子，亦可引起脾胃功能失常[12]，出现面色萎黄，腹胀便溏，食欲不振，舌质淡嫩，脉细弱等症，终成心脾两虚之证。针对这类患者，迟莉教授[13]在治疗时倡导健脾养心之法，多选用归脾汤加减。主以四君子汤甘温补气健脾，使气旺血生；当归补血汤补气生血，使气固血充，为辅药；远志、龙眼、酸枣仁养心安神补其母；木香理气醒脾，与大量益气健脾药配伍复运中焦，使补而不滞，均为佐药；姜枣调营卫，和脾胃，资化源，为使药。若病程日久或患者年高，长期营血供给不足，肝血亏虚，肝无所藏，魂不守舍加重失眠多梦，疏泄无度阻碍脾气健运，兼伴见双目干涩，视物昏花，筋缓难行，爪甲无华等肝血虚症，拟前方合补肝汤加减（《医学六要》卷七），滋补肝血以促脾健神安。

4 和胃安神，滋阴疏肝

胃为水谷之海，六腑之大源也，饮食痰浊壅滞胃中则妨碍阴阳上下交通，阻滞气机内外出入。痰食阻胃则腹胀易饱，胃脘隐痛，不思饮食；腑气不降则大便不爽，解之不尽或干结难解；胃气不降，浊气循胃络上逆扰心则头昏头重，懈惰思卧，此乃浊邪郁胃，“胃不和”则神失常度。以上合并气机不畅，当从心、胃、肝论治，治以消积化痰以和胃安神，辅以疏肝，方拟枳实导滞丸合四逆散加减。益以菖蒲、远志，石菖蒲归心、胃经，化湿和胃，宁神益志[14]，远志亦有祛痰化浊，和胃安神之功，两药合用，取心胃同治之意。胃喜润恶燥，若胃阴亏虚，可见胃痛隐隐，饥不欲食，津不上承则口干不欲饮；胃阴亏虚日久或胃中虚火上炎，均耗伤心阴，可见心烦心悸、焦思多虑，多梦形消；土虚木伐则肝火愈旺，肝郁阴虚可见胸脘胁痛，嗳气吞酸；伴见大便干，舌红，少苔，脉细数等阴虚症候，辨治拟益胃养心以和胃安神，辅以滋阴疏肝，方用百合地黄汤合一贯煎加减，可选加白芍、炙甘草、麦冬等品。若胃损日久，瘀阻胃络，瘀血循脉入心，心脉受阻，藏神失司。治拟化瘀和胃、通脉宁神为法，方选血府逐瘀汤合琥珀多寐丸加减[15]。

典型案例

张某，女，27 岁。2017 年4 月5 日初诊。患者诉反复餐后胃脘饱胀感3 年余，胸闷胁胀，纳差，口干苦，偶有嗳气，难睡易醒，虚烦多梦，常头晕心悸，小便可，大便时干时稀，次/1 ～2d，月经正常，时有经前期乳房胀痛感，舌红，苔薄黄，脉弦细。外院两次胃镜检查均提示无明显异常，外院其他体检报告亦未见异常。追问个人史，诉其丈夫对家庭淡漠不关心，自身工作繁忙，起居无常，精神压力较大。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞（肝胃气滞，心肝血虚证），治以疏肝和胃，养心柔肝。初诊予柴胡疏肝散和酸枣仁汤加减，处方如下：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮6g，香附10g，川楝子6g，麦芽10g，山药15g，酸枣仁15g，川芎6g，知母10g，茯苓15g，郁金10g，龙骨15g，牡蛎15g，甘草6g。14 剂，三九中药颗粒冲服，日2 次温服。嘱患者扩大社交圈，分散部分精力于朋友之间的情感交流，适度运动缓压。

二诊：2017 年4 月19 日，患者诉餐后饱胀感较前明显缓解，纳食、睡眠质量明显改善，心烦减，予原方去龙骨、牡蛎，加入茯苓10g，党参15g，厚朴6g，继服14 剂。三周后电话回访，诉餐后饱胀消失，饮食正常，睡眠可，无心烦，半月余仅有1 次因工作入睡困难。

按：患者初诊时主要表现为餐后饱胀，胸闷胁胀，纳差等症，此属肝胃气滞，胃失和降阻，宜主以疏肝以降胃，方选柴胡疏肝散加减，其中易枳壳为枳实并加川楝子增行气之力，再加麦芽、山药健胃消食和中。“胃不和则卧不安”，本胃和则心神得安，然本病病程较长，长期卧寐不安，情志失和，气郁化热煎熬阴血致心肝血虚，魂不守舍，出现虚烦多梦，难睡易醒，头晕心悸，口干苦等症，故合用酸枣仁汤加龙骨、牡蛎、郁金。重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝宁心；龙骨、牡蛎滋肝养血安神，茯苓宁心安神，知母苦寒质润，滋阴除烦，上俱为臣。君臣相伍，除烦安神以和胃；佐以川芎辛散行血中之气，郁金疏肝解郁，清心凉血；甘草和中缓急为使。合方行补并施，养中兼清，使肝气调畅，心肝血旺，胃和寐安。功能性消化不良主从心、肝辨治，收效良好。