陈新宇论治汗证临床经验*

杨成昊，彭清华，彭艳斌，陈新宇

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

陈新宇教授是湖南中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师，湖南省名中医，首批全国优秀临床人才，从医30 余年，具有深厚的中医药修为与临床功力，擅长运用经方治疗心脑血管疾病、肺系疾病、脾胃疾病及意疑难危急重症等。

汗证是指人体阴阳失调，卫表不固，营阴失守而导致人体汗液异常外泄的一类病症，《三因极一病证方·自汗论治》提出“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。”将汗证分成自汗与盗汗两种，然而无论自汗、盗汗，均离不开阴阳失衡这一重要病机。西医学认为，诸如甲状腺功能亢进、糖尿病、围绝经期综合征等都会引起人体的汗出异常，但主要与自主神经功能紊乱密切相关，因此西医在对汗证的治疗上存在一定局限性，单纯西医内科治疗疗效往往有限。所以中医在治疗汗证方面也逐渐得到越来越多人的认可。现将陈新宇教授治疗汗证经验介绍如下。

汗证的认识

历代医家对汗证的认识是一个不断发展、完善的过程[1]。《黄帝内经》从五脏论汗有载“汗为心之液”，心的功能失常必然影响汗的代谢，心血充、心气旺，汗液方可固；《素问·平人气象论》曰“脏真高与肺，以行荣卫阴阳也”，卫气宣发于肺，以此输布津液于全身，肺的输布功能直接影响汗液的代谢；津血皆化生于脾胃运化之水谷精微，故知脾胃为汗之生化之源；“卫气出下焦”，肾主封藏，肾之阴阳平衡与否直接决定汗液固摄是否有力；《灵枢·营卫生会》有“夺血者无汗，夺汗者无血”，津血同源之说，肝藏血，主输泄，肝不作贼则汗出有道。简而言之，脾胃为汗液之源、肾为汗之化、肝为汗之调、肺为汗之出，只有营卫和调、心血充、阳气密，汗出方能有节[2]。《伤寒杂病论》承《内经》之旨，认为汗证多因外感所致，且尤为重视风、热、湿三邪。巢元方之《诸病源候论》将诸汗皆归于虚劳候下，至此后世多认为自汗当属阳虚，盗汗则为阴虚。明代张景岳提出“自汗盗汗亦各自有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”。清·王清任有云“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止”，补充了汗证的瘀血理论。

陈新宇教授认为，临证之时唯从阴阳层次上进行分辨、熟悉、把握方能做到《内经》所说“谨熟阴阳，无与众谋”的境界[3]。《素问·阴阳别论》有云“阳加于阴谓之汗”，明代医家张景岳对其有注“阳言脉体，阴言脉位，汗液属阴而阳加于阴，阴气泄矣，故阳者多汗。”《内经讲义》解释为“阳脉之象倍受盛于阴脉之象，当有汗出”。陈教授认为，汗液的生成与阴阳二者密切相关，阳气维系着人体正常津液的贮存及其生理功能，阳守则阴藏，阳气动而加于津液，津液受气取汁变化而出，此为生理性的汗出，是人体阴平阳秘的标志之一，但是当阴阳之间的动态平衡遭到破坏时，阳气失守，阴津不藏，白昼人身阳气自升，阳脉倍盛，稍动则溱溱汗出，动辄益盛；夜寐表阳入于里，卫阳内扰营阴，故见汗液浸浸自出，此二者即自汗、盗汗均为病理性汗出，是阴阳失和的产物。汗证的病因病机虽繁杂，总不越阴阳二纲，即有阴虚火旺、迫津外泄，又有阳虚失守，卫表不固，不可拘泥于单以盗汗为阴虚、自汗为阳虚以辨汗证，总而言之，汗证的形成责之于营卫失和，阴阳不调，阳失所守，阴不内藏，故而汗出。临证之时，辨证之法虽多，但仍应谨守整体观念谨熟阴阳，审机立法，方能提纲挈领，执简驭繁，切不可见实泻实、见虚补虚，无犯虚虚实实之戒。

重视阳气，妙用桂枝

清代医家郑钦安结合五行八卦以坎卦解释“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也”，突出坎中一阳的重要性，乃人生立命之根。更有主张“万病皆损于一元阳气”[4]。亦如《类经·疾病类》云“人而无阳，犹天之无日，欲保天年，其可得乎？”。陈教授在治病过程中尤其注重顾护人体阳气，《素问·生气通天论篇第三》所说“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”，因此，陈教授主张“阳主阴从”“阳统阴随”的指导思想，十分强调阳气的重要性，且因今时之人不健康的生活方式存在许多伤阳因素，譬如平素姿嗜生冷、简装薄衣、贪凉玩水等均极大的损伤人体的阳气。故此，陈教授在治疗汗证的过程中也极其重视人体阳气，遣方用药多不忘扶助元阳。

陈教授认为，经方治疗内科杂病具有极大的优势，临床上治疗汗证多以桂枝汤为基础[5]。桂枝汤是《伤寒论》的代表方之一，历代医家赞誉此方为张仲景“群方之冠”，桂枝汤本主“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风”，其病机为“荣弱卫强”。卫行脉外，司固外开阖之权，营行脉中，濡养五脏六腑，营卫运行，密切配合，即营卫调和[6]，若卫气失其固密之责，营不内守，疏泄于外，而发为汗证。其卫气失固、营不内守实为阳气失用，营阴外越。卫阳虽行脉外，却是从内所发，若卫气由内向外而发过于太阳经本位，则可成为郁表之风邪，风为阳邪，其性轻扬开泄，故见汗出，汗出多必泄脉内之阳，故郁表之阳愈盛，脉外风邪愈盛，则脉内之阳愈泄，汗出则愈不止，故用陈教授多用桂枝汤中桂枝助阳化气，合白芍一散一收，解肌发表而透邪外出，使表邪得解，里气安和，白芍、大枣收涩脉外之阳，陈教授多改生姜为干姜，合桂枝扶助脉内之阳，甘草得桂枝辛甘化阳，以增透邪之功，得白芍酸甘化阴，使益阴敛汗作用得以增强，桂枝、白芍一阳一阴以调营卫、交通阴阳而守中。观桂枝汤之功用效益，但凡证有营卫不和，阳气失用，或中风表虚，无论自汗、盗汗，遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，并强调“有是证用是方，方证相应”的遣方之道，皆可用桂枝汤。

遣方用药，随证治之

桂枝原方仅桂、芍、姜、草、枣五药而已，陈新宇教授在临床治疗汗证过程中并不仅局限于这五药，而是根据患者的病情随证治之，证症结合，合并经方、验方、经验药对等，同时注重“天人相应”指导处方用药而有不同的药量。

陈新宇教授认为，中医治病应讲究“因时因地因人”，中医的优势在于个体化的精准医疗模式。对汗证患者而言，若其人就诊于夏秋，陈教授多用桂枝3 ～5g，干姜3 ～5g，以防温燥太过，壮火食气。若诊于冬春，则桂枝10g，干姜10g。湖湘之地多湿，故患者舌苔多可见腻，可加用陈皮5 ～10g 或白术10 ～15g，稍稍理气燥湿，或补中焦脾土以运水湿。若其人汗出多而气虚无力，配合黄芪15 ～30g，取黄芪味甘，性微温，是《神农本草经》之上品，能补肺益脾、实卫敛汗，可补五脏诸虚，以彰补气扶阳之意，故用量可稍大。若其人汗出多而未见其他不适，可加糯稻根或麻黄根15 ～30g 收涩敛汗。若其人汗出多而神不宁，阴阳皆有不足，可加用煅龙骨、煅牡蛎15 ～25g，《神农本草经》称龙骨可“养精神，定魂魄，安五脏”，其性平味涩可敛，而牡蛎性微寒味咸，与龙骨相须为用，皆为“血肉有情之品”，能摄纳飞越之阳气，收敛簸摇之阴气，若患者阴虚偏盛，则舍二者煅制收涩固脱之功，而取其生者滋阴潜阳之效。若汗出而寐不安，可加用酸枣仁15 ～25g，柏子仁10 ～15g，茯神10 ～15g，《本草经疏》记“酸枣仁得木之气而兼土化……母子之气相通，故亦主虚烦，烦心不得眠。”柏子仁性平而不寒不燥，味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾、益脾胃，盖上品药也。茯神抱木心而生，其性温补，补可去弱，三者皆有宁心神之用，是治疗汗证失眠之佳品[7]。若汗出而畏寒肢冷，多加用细辛1 ～3g，桂枝可用至10 ～15g。干姜用至10g，寒厥甚者可再加附子10g[8]，《本草汇言》有云：细辛佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷。若汗出而焦虑急躁，可加柴胡、黄芩、法半夏开少阳微结[9]；若汗出而心烦心悸，加用浮小麦15g，以其归于心经，气微凉，既能敛汗，又可养心。若汗出而精神恍惚，可合百合地黄汤养阴清热，补益心肺；若汗出而体虚易感，可合玉屏风散益气固表。若其人汗出而口干、五心烦热，可合当归六黄汤，滋阴泻火、固表止汗而不忘顾阳气。若汗出而咽干口渴、体倦乏力，可合生脉散，益气生津、敛阴止汗，守阴所以留阳，留阳而汗 自止。

验案举隅

唐某，男，37 岁，湖南湘潭人，2019 年4 月12 日初诊，因汗出增多6 月余就诊。患者6 月余前无明显诱因出现汗出增多，无分昼夜，稍动则汗，汗量多质清稀而冷，神疲乏力，不欲言语，伴胸闷气促，密闭环境中尤甚，平素稍感畏寒肢冷，纳寐差，二便调，性格急躁易怒，舌稍红，苔薄白，脉弦细略数。诊断为“汗证”，辨为阴阳两虚，虚火亢盛，治以益气扶阳、养阴清火，方用桂枝汤合当归六黄汤加减：黄芪25g，桂枝10g，白芍10g，黄柏10g，黄连3g，当归10g，黄芩10g，熟地黄25g，生地黄25g，党参15g，菟丝子15g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g，酸枣仁15g，瓜蒌仁10g，法半夏10g，干姜5g，甘草10g，大枣15g。15 付，水煎服，1 日1 付，分早晚2 次温服。2019 年5 月11 日二诊，诉出汗症状较前稍有改善，全身乏力感明显缓解，无胸闷不适感，仍稍感畏寒，舌稍红，苔薄白，脉弦。继服上方，去黄连、瓜蒌仁、半夏，加糯稻根15g，继服15 付，配合院内制剂温阳振衰颗粒，每日半包，晨起服。2019 年7月3 日三诊，诉出汗症状已基本缓解，自取上方15 付巩固疗效。

按：患者为中年男性，已汗出不止6 月有余，病情迁延日久，耗伤阴阳，“汗为精气也”，汗不止则阴更亏，阴亏则阳无所依附，故见阴阳两伤。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾主一身之阳，肾阳不足则封藏失司，卫气不能固密腠理，卫阳无以温煦肌表，故汗出而畏寒。方以桂枝汤为底，一可平冲降逆、调和脾胃，使气血冲和、心神得养；二可使阴阳相济、气血同补，使营卫和调，三则温中补虚，振奋中阳。且因患者平素性急易怒，脉弦略数，可见虚阳易浮易亢，故再合当归六黄汤，张景岳言“阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，当归六黄汤为第一。”方中芩、连、柏合生地黄清泻外浮之虚火，同用桂枝汤则使清热不伤本、温阳不助火。黄芪意在“一以完已虚之表，一以固未定之阴”。当归、熟地养血以生津，又防苦寒伤阴。用煅龙骨、煅牡蛎取其收涩敛汗之功。随症加用夏、蒌宽胸理气，党参益气补虚，酸枣仁养心安神。二诊患者阳气有所恢复，加用糯稻根固表止汗，方证相应，随症化裁，效如桴鼓。

结 语

陈教授认为，汗证的主要病因病机不外乎阴阳失衡、营卫不和、阳不外守、阴失内使。任何影响阳气推动、腠理开阖、津液充盈及输布的因素均能导致汗证的发生。治疗过程中陈教授十分重视阴阳虚实，尤其注重阳气，阳气蒸化津液，出于腠理而为汗，阳气是否司其守之职直接影响到汗液能否正常代谢。选方用药上，陈新宇教授善用桂枝汤调和营卫使阳气固密而阴自内守而汗自止，临床审因查证，机圆法活。《内经·阴阳应象大论》云“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”陈新宇教授临证谨熟阴阳，本于阴阳，重推经方，知守善变，故治疗汗证收效甚卓。