周江论治汗证临床经验探析

王悦，周江

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

汗液生成，张锡纯认为：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳合而后雨，人身阴阳合而后汗”，阴阳共同作用，方可生汗[1]。汗证，中医病名，是指机体在日常环境中出现全身或局部过度汗出的疾病，全手足、额头、胸背、手足等部位皆可出现。白昼时时汗出，动则尤甚的为自汗；寐中汗出，醒来自止者称为盗汗。西医主要与甲状腺功能紊乱、植物神经功能紊乱等有关，但若患者各项理化检查无异常时便无药可用，此时中医辨证论治常见奇效。

导师周江，南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）重症医学科主任，主任中医师，硕士研究生导师，师从全国名老中医专家唐蜀华教授，为全国第四批名老中医药专家学术继承人，江苏省中医院首届名中医，临床经验丰富，擅长治疗汗证等疑难杂症。本人有幸跟师学习，聆听教诲，受益匪浅，本人发现至江苏省中医院普内科门诊就诊的汗证病人，多是经补气固表法治疗不效者，对于此类病人，吾师周江主任治以调和营卫、清化湿热、寒热平调及下而治，温通膀胱四法，取得佳效。现将诊治经验总结如下：

汗证之病机

1 营卫不和腠理疏

周江主任认为临床上不少患者大量汗出是由于营卫不和，导致卫阳不能固于外，营阴守于内，机体阴阳失调，汗液妄泄。营卫为“人身阴阳之道，分之则二，合之则一而已”，二者本应相辅相成，密不可分，调节人体阴阳，共同维持机体的正常运转。营阴存于内，荣养全身，卫阳行于外，护卫肌表，调节腠理之开阖。当营卫调和，营气行于内，卫气固于外，则能汗出适当。仲景曰“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”，若卫阳不足，无力调控腠理汗孔开阖或营阴耗伤，卫阳入里，蒸腾营阴，则营阴外泄，汗出失常。

2 湿热存内迫汗出

许多汗证患者治疗经年不愈，反复汗出，对于此种病人，周江主任认为可从湿热角度论治，“六气之中，湿热为病十居八九”，湿邪粘滞导致病情缠绵，反复难愈，邪热存内，蒸腾体内津液致汗出增多。现代人因为生活压力过大、饮食不节及作息不调等因素，导致脾胃虚弱，脾胃作为后天之本，其强弱决定了是否易生疾病，脾胃强则病无从生，弱则百病丛生，脾胃虚弱无力运化水湿，导致湿邪存内，湿邪阻滞，导致内生郁热，又可使外感之邪无所出，“内外相引，而病湿热”。湿与热相互作用，湿为阴邪，其性重浊粘滞，热为阳邪，其性猛烈，湿与热两者相合而作，致热愈盛，湿愈炽，汗出增加，胶着难解，缠绵难愈，易于反复[2]。

3 寒热错杂津难敛

临床上部分汗证患者，并非绝对或寒或热之象，在大量汗出的同时，既见口干口苦，又见畏寒肢冷，体虚易感，此类病人周江主任辨为寒热错杂之证。寒热错杂是指阴阳不相平衡，表里不相贯通，呈寒热交作之状，导致疾病的表现往往复杂，久治不愈。寒与热邪同时存于体内，使患者寒热之症兼具。此类病人病情反复难愈，正气多虚，无力护卫固表，调节腠理肌表，同时邪热存内，蒸津外泄，导致致汗出异常，阴津耗损，见口干口苦。

4 水液不畅汗外泄

对于汗证的治疗，周江主任还强调从下而治，通过利小便而减少汗出。汗由人体津液所化，人体津液的生成、输布、排泄，依靠肾、三焦、膀胱和腠理协同作用。《医碥·汗》云：“汗者水也，肾之所主也，内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗”，人体的水液经肺、脾、肾等脏腑的作用，布散全身，发挥滋润濡养之功，代谢后的浊液经肾与膀胱的蒸化作用，升清降浊，清者重回体内，浊者则为尿液，贮于膀胱，并由膀胱排出。周江主任认为：“凡人饮食之水，无不入于膀胱。……水入膀胱，化气上行，则为津液，其所剩余质，乃出而为溺”，若膀胱气化失职，则会导致水液代谢障碍，水液返逆于肺，大量水液无法从下而出，汗与尿液是人体水液代谢的两大途径，此时未能代谢的水液需要通过肺主宣发，使津液发而为汗，从玄府肌表而出，维持人体水液代谢，导致患者汗出增多。因此治疗上温通膀胱，改善膀胱的气化功能，使机体水液代谢道路通畅，体内的水液从小便而出，对于改善汗证，减少汗出有重大意义。

治则治法

1 调节营卫和腠理

周江主任在汗证治疗中非常重视调节营卫，《张氏医通》中就提出“故凡欲疏汗而不知营卫之盛衰……吾知其不败不已也”。临床治疗上周主任选用桂枝加龙骨牡蛎汤随证加减。此方由桂枝汤加龙骨、牡蛎而来，桂枝汤是调和营卫的基础方，方中桂枝一味通过对营卫的调节，使汗液得止，《本草备要》言：“汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出，而汗自止，非桂枝能闭汗孔也”。加入龙骨、牡蛎加强敛汗之功，二者具有摄阳敛阴的效果，既防止了卫阳浮越于外不能顾护营阴，又保证了营阴不会主动外泄，使得营阴与卫阳各归其位，从而保证汗出正常，不至妄泄，两者合用，正如著名中医学家岳美中所说：“龙骨牡蛎……能摄纳飞越之阳气，能戢敛簸摇之阴气”[3-4]，对于临床营卫不和，异常汗出增多的病人，周江主任常煅、生龙骨、牡蛎同用，敛汗之效倍增。同时周江主任将方中生姜改为干姜，干姜较生姜性更辛热，使桂枝得干姜之辛热，通阳之效加倍，使卫阳得复，能够司腠理，调节汗液排泄。

2 清热利湿收热汗

周江主任强调对于湿热内蕴的汗证病人，要注重清热与燥湿同用，避免“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横”，针对此证型的病人周江主任自创寒水石方随证加减论治，寒水石方由生石膏、知母、寒水石、茯苓、泽泻、苍术等组成，方中寒水石具有“收热汗”之功，与生石膏同用，清心胃之热，泄肝热，防止体内邪热过甚，蒸津外泄。患者临床多见口干口苦，渴欲饮水，知母既可助寒水石、生石膏清心胃之热，又可滋阴生津，以救久汗、汗出过多体内阴津耗伤；茯苓、泽泻和苍术燥湿健脾助运。若患者热象过甚，必要时可加葎草等以助清热；若邪扰心神，夜寐不安，加用柏子仁、合欢皮、红枣以助安神。

3 寒热并用助正气

寒热错杂之证，病机复杂，治疗上需寒热并用，周江主任选用乌梅丸随证加减以治之，乌梅丸“寒热并用，攻补兼施，通理气血”，其组成以寒热错杂为纲，君药乌梅收敛止汗，《本草逢原》言其能“止呕敛汗”，方中黄连、黄柏清内热，附子、干姜、肉桂、细辛、蜀椒温下寒，人参、当归具有补益气血之功以助扶益正气，使得患者寒得温，热得除，阴阳平衡，热邪不再迫津妄泄[5]。临床用药时需注意在此基础上加减，若患者汗出过多，可酌情加入浮小麦、麻黄根等敛汗之品以加强止汗之效。

4 温通膀胱利小便

五苓散方是周江主任温通膀胱，强化膀胱气化功能的常用方，此方温阳化气，利湿行水，方中术、苓为健脾利水常用组合，茯苓可利中焦之水，猪苓利下焦之水，与泽泻同用加强利水之功，桂枝助温阳化气利水之功，阳气振则气化利，温通膀胱，使膀胱腑气化功能得复，小便通利，津液从下焦膀胱而出，上焦腠理汗出减少[6-7]。以达从下而治汗出的目的，但此法乃间接治汗之法，周主任往往并不单独使用，常与调和营卫、清热利湿、寒热并用等法相联合，止汗与利水同用，标本兼治，以治汗证。

病案举隅

案1 薛某，男55岁，2018年7月4日初诊，主诉：自汗多年余。冬月体虚易感，鼻流黄涕不止；夏月怕热，动辄尤甚。平素口苦，胃纳可，大便正常，夜寐安。舌红，苔薄黄微腻，脉弦数。西医诊断：多汗症。中医诊断：自汗，辨证：湿热内蕴，热重于湿。治法予以清热化湿收汗。方拟寒水石方加减。处方：寒水石20g，生石膏30g，知母10g，茯苓15g，泽泻15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，皂角刺10g，炒苍术6g，法半夏10g，桂枝6g，炙甘草3g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

二诊：2018年7月18日，药后汗出较前减少，额头仍有汗出，舌淡紫，苔薄白，脉弦数。上方加太子参15g，白芷10g。14剂，煎服法同前。

三诊：2018年8月2日，汗出较前减少，近日咽痛，不发热，舌淡紫，苔微黄腻，脉细沉。上方去煅龙骨、煅牡蛎，加淡豆豉10g。14剂，煎服法同前。

四诊：2018年8月16日，药后汗出较前减少，头面为主，溲少，舌淡，苔薄白，脉细沉。上方去法半夏、淡豆豉，加淮山药30g，炙附子6g。14剂，煎服法同前。治疗2月后回访病人诉停药后症情平稳，较前明显改善，仅偶见额头汗出，未见反复。

按：患者流黄涕，平素口苦，苔黄微腻等症状示其邪热内盛，虽患者湿象不显，但因本病反复发作，迁延不治，仍认为其湿邪存内，但热重于湿，“湿热熏蒸，迫液外泄，汗出过多”。因此在治疗上选择了治疗湿热的寒水石方进行加减。加入煅龙骨、煅牡蛎以助敛汗，法半夏与茯苓、泽泻和苍术同用加强燥湿，桂枝与茯苓、泽泻取五苓散之意，温通膀胱，使湿从小便走。因患者体虚易感，加入皂角刺，现代药理学证明皂角刺具有免疫调节之功，对免疫系统有促进作用[8]。二诊根据患者舌脉，湿热之象中热象较前明显改善，湿邪存内，阻滞气血运行，舌色转淡紫，患者体虚易感加入太子参、白芷加强扶正祛风。后继续以寒水石方为基础化裁治疗1月，湿热尽去。

案2 娄某，女，65岁，2018年3月7日初诊，主诉：患者夜寐盗汗2年余，逐渐加重。现汗出以上身为甚，沾衣湿被。患者平素咳嗽气喘，动辄尤甚，神疲乏力，畏寒，下肢寒凉，多食腹胀，夜不能寐不喘，可以平卧。舌紫，边有齿痕，苔薄，脉细。西医诊断：多汗症。中医诊断：盗汗，辨证：营卫不和，阳虚血瘀。治法：调和营卫，温阳活血。方拟桂枝加龙骨牡蛎汤合五苓散加减。用药：桂枝10g，干姜20g，煅牡蛎20g，生龙骨20g，猪苓15g，茯苓30g，麸炒白术30g，肉桂5g，泽兰15g，制附子10g，柴胡10g，薤白10g，姜厚朴10g，苏梗10g，三七粉5g，丹参15g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

二诊：2018年3月14日：药后症情改善，汗出减少，夜寐较前转安。自觉胸闷，动则气促，腹胀仍作，口苦，小便色深，舌紫，齿痕明显，苔薄白，脉细。上方去苏梗，干姜减至10g，猪苓减至15g，肉桂减至3g。14剂，煎服法同前。

三诊：2018年4月4日：药后病情好转，汗出减少，性情焦虑，入寐困难，大便溏结不调，苔脉同前。上方去猪苓，加牛膝15g，红参片5g，郁金15g，煅磁石15g，肉桂增至5g。14剂，煎服法同前。

四诊：2018年4月18日：药后症情改善，晨起汗出，神疲乏力。苔脉同前。14剂，煎服法同前。上方去薤白、厚朴、牛膝、泽兰、煅磁石，加黄芪50g，醋五味子10g，皂角刺10g，炙甘草5g，炒鸡内金6g。14剂，煎服法同前。患者治疗近二月诸症较前均显著改善。

按：《内经》中说到“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，营阴和卫阳协调作用，才能使得汗液排泄有度，而患者年逾六旬，正气渐衰，“七七，任脉虚，太冲脉衰少”，因此极易出现营卫失和，同时患者畏寒，脉细，舌紫等症状皆反映其阳气亏虚，瘀血存内，所以治疗时选择了桂枝加龙骨牡蛎汤合五苓散加减以调和营卫，温阳化气，又用柴胡、苏梗、三七粉、丹参活血行气，同时，其气喘动辄尤甚，选用薤白以宽胸中之气，正如《本草备要》中说其能“治肺气喘急”，并选用姜厚朴健胃消食以消腹胀。二诊时患者汗出、夜寐较前均改善，因此减少干姜、猪苓、肉桂之量，使温阳利水之功缓。后继续在上方基础上加减治疗1月，患者营卫不和、阳虚血瘀之象较前明显改善，未再复诊。

结 语

汗证的发病率日益增高，其虽不危及生命，却因大量汗出而严重影响了患者的生活与社交，临床常有益气固表不效之患者，周江主任认为辨治不可套用固有之法，对待患者需认真询问病史，结合四诊，即营卫不和者当调营卫和腠理；湿热内蕴者当清心胃之热，同时健脾祛湿防复发；寒热错杂者当平调寒热助正气；同时强调从下以治汗出，注重温通膀胱，恢复膀胱气化功能，使体内津液从下而出，有助于顽固汗证患者的治疗。在处方用药上，周江主任对证用桂枝加龙骨牡蛎汤、寒水石方、乌梅丸随证加减，并常与五苓散合用，在改善机体尿液排泄的同时减少汗出，此外，也可以辨证基础上酌情加浮小麦、麻黄根等确有敛汗之效的药物以增效。