1例腹膜透析治疗的慢性肾功能不全继发脑出血破入脑室行脑室外引流术的护理

2021-04-17卢红

临床神经外科杂志 2021年11期

卢红

1 病例资料

55 岁女性，因血糖升高、肌酐高、浮肿于2019 年6 月13日入住肾内科。入院体格检查：神志清楚，GCS评分15分；颜面部浮肿，双眼睑水肿；双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；腰骶部轻度凹陷性水肿；四肢肌力正常；右腹部留置腹膜透析管。心脏彩色超声多普勒检查显示先天性心脏病、房间隔缺损、轻度肺动脉高压、室间隔与左室后壁稍厚。泌尿系统彩色超声多普勒检查显示双肾弥漫性损害改变。既往有慢性肾病、肾性贫血、肾性高血压、2型糖尿病、先天性房间隔缺损、梅毒、大疱性类天疱疮病史。6月15日，出现血压明显升高，219/111 mmHg，意识不清，口吐白沫，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。急诊CT 显示急性脑出血，破入脑室。6 月15日，行双侧脑室外引流术，术中输注3 U 同型红细胞悬液。6月24日，双脑室外引流处于夹闭状态，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，四肢肌力3 级。6 月25 日，拔除左脑室外引流管。6月27日，拔除右脑室外引流管。7月26日，病人出院。

2 术后护理

2.1 腹膜透析治疗的护理术后根据病人出入量、肾功能、肝功能指标的变化，合理制定腹透方案。根据需要请肾内科透析小组会诊，观察透析管的透析状态，透析液的性状、颜色、量；准确记录透析液的进出量，警惕腹透并发症。

2.2 肠内营养的护理鼻饲前检查鼻胃管的固定情况，确认胃管前端在胃内后，进行鼻饲。鼻饲速度从20 ml/h开始，每四小时回抽一次胃液，根据消化情况，调节营养液泵入速度。

2.3 血糖的监测皮下注射短效胰岛素诺和灵R 加长效甘精胰岛素控制血糖，每天监测血糖4次。随机血糖尽可能控制在＜11 mmol/L。根据随机血糖浮动规律，请内分泌科会诊制定和调整血糖控制方案。病人右侧腹壁下有留置的腹膜透析管穿行，腹壁皮下注射时，避开右侧腹壁，选择左侧腹壁皮下注射，避免穿刺到皮下的腹膜透析管。

2.4 积极维持水、电解质的平衡精确记录每天腹透液的进出量，严密监控肾功能和肝功能情况，出现电解质异常时，及时调整。因有房间隔缺损、肺动脉高压，静脉给药时，使用输液泵控制静脉输注，速度控制在＜60 ml/h。

2.5 脑室外引流管的护理引流管留置期间，保持引流管高于外耳道15 cm。引流管保持通畅，防止管道扭曲。密切监测颅内压变化，颅内压＞20 mmHg时，及时CT扫描，早期发现迟发性血肿及术后复发血肿、脑水肿。严密观察和记录脑脊液的引流情况，准确记录24 h脑脊液的引流量。

2.6 控制血压和甲状腺激素补充药物治疗密切监测每小时的血压波动，血压波动幅度大时，定时鼻饲降血压药。收缩压＞160 mmHg时，及时调整降压药给药时间和给药方案。视情况请心内科会诊，调整降压药用药方案。

病人切除了部分甲状腺，甲状腺激素分泌不足，每天早上鼻饲左甲状腺素钠片75 μg。定期监测甲状腺功能，根据检查结果，调整优甲乐鼻饲药物剂量。

2.7 纠正贫血和低蛋白血症皮下注射重组人促红素，刺激髓质内红系干细胞增殖和分化，纠正红细胞低下状况。血红蛋白浓度＜70 g/L时，输注同型红细胞悬液。定期监血清白蛋白情况，当血清白蛋白＜25 g/L，可静脉滴注人血白蛋白。

2.8 抗感染治疗监测体温和血常规变化，出现异常时，结合血培养、脑脊液培养、透析液培养、痰培养等情况，选用有效抗生素治疗。病人梅毒抗体阳性，合并尿培养多重耐药菌大肠埃希菌，除标准预防外，还执行接触隔离。病人置单间，床尾放置消毒洗手液。房间物表和地面每天使用1 000mg/l 含氯消毒剂消毒2 次；不能耐受含氯消毒剂的物表，每天使用75%酒精擦拭2 次。指导病人家属和陪护每天使用2%氯己定沐浴液给予病人擦浴，减少和预防多重耐药菌的定植。接触病人体液的操作，穿戴手套，隔离衣。接触病人的所有垃圾，置入黄色医用垃圾袋处理。病人所换下的衣服、被褥等个人被服用品，放入白色塑料袋双层密封后送洗消毒。