李堪印教授从筋论治强直性脊柱炎的经验

2021-04-17李雪枫袁普卫康武林贺鹏

中医正骨 2021年11期

李雪枫，袁普卫，康武林，贺鹏

(1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712046)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要累及脊柱和骶髂关节等中轴关节，常表现为晨僵和腰骶部疼痛[1]。AS早期无特异性症状，中晚期可出现脊柱强直、畸形及活动功能严重受限[2-3]。目前AS的治疗尚无特效药，但中医药在缓解AS症状方面获得了良好效果[4]。李堪印教授从事中医骨伤临床及教学数十年，对AS的诊治有丰富的经验，现将其诊治AS的经验简介如下。

1 AS的病因病机

中医学中并无AS的病名，根据AS的症状可将其归于“痹病”范畴，根据AS的病位、病程、典型表现可将其归于“骨痹”“脊痹”“竹节风”“大偻”等范畴[5]。《素问·痹论》载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，提示AS的发生与风寒湿邪侵袭有关[6]。李堪印教授认为，AS的病机，首责之于筋，归源于肝，辅以气血不足、瘀痰痹阻，病邪由浅至深传变，病情逐步恶化。《素问·痿论》载：“宗筋主束骨而利机关也。”筋的生理特性与功能为：其一束骨，筋多附着于骨与关节处，可以约束骨骼关节；其二利机关，筋连于关节两侧，使关节自然运动。《灵枢·经脉》载“骨为干……筋为刚。”骨支撑形体结构，筋联合骨保护人体的内部组织，筋骨相互协调、相互支撑。筋骨关系中，“肝主筋”为其本，“筋束骨，骨张筋”为其表象[7]。有研究[8]表明，肝脏功能与机体的运动能力有密切关系。筋骨损伤的常见症状是疼痛，多与气滞、血瘀、痰聚等有关。“不通则痛”，不通提示气滞，气滞则血瘀，如不能及时治疗，瘀久则痰聚。《类证治裁》载：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”痰和瘀贯穿痹证的整个过程，致使病情复杂难愈[9]。以前AS的诊断条件有限，多数患者就诊时病情已较为严重，表现为关节强直、活动功能丧失；现在AS的诊断技术已相对成熟，多数患者在早期即可明确诊断[10]。根据AS的病理变化特点可将其分为3个阶段，即附着点炎、骨侵蚀和异位骨化，这3个阶段的病变与关节韧带、滑膜、椎间盘、软骨及骨骼等组织有关，与中医学“筋骨”的范畴一致[11]。

2 AS的辨证要点

李堪印教授认为，应以中医整体观为基本原则辨治AS：①辨寒热。《素问·阴阳应象大论》载“热胜则肿。”髋、膝等关节肿胀，局部皮温升高，多为热；关节疼痛、僵硬，无肿胀及皮温升高，多为寒。舌红、苔黄或黄腻，脉滑数，多为热；舌淡、苔白，脉沉迟，多为寒。②辨缓急。AS活动期有3个特点，即“痛”“僵”“汗”。“痛”以“不动不痛，动则作痛”为特征，多为夜间发作，睡时不痛、醒则疼痛，关节部位不动不痛、动则疼痛。 “僵”多为腰背部、髋部或四肢关节僵硬，休息后不缓解、活动后减轻，且以晨僵最为明显。“汗”多为虚汗，如盗汗、自汗，病情重者不动即可出汗，病情缓者汗亦少。③辨虚实。新病多实，久病多虚。外邪痹阻筋脉骨节，疼痛急性发作，多为实证；气血、肝肾亏虚，筋脉失养，关节隐痛，多为虚证；痰瘀阻滞筋脉，则为虚实夹杂之证。

3 AS的诊断要点

AS不同时期有不同的临床表现。李堪印教授认为，仅依靠临床表现难以准确诊断AS，应详询病史、精准查体，并结合影像学等检查方法，综合诊断。①AS早期。主要表现为腰部、臀部、髋部夜间偶发疼痛，以隐痛为主；晨起腰骶部僵硬，关节活动不受限；偶有自汗、盗汗；舌淡，苔薄白，脉沉弦或沉细而迟。此期为筋脉初损，可采用MRI检查辅助诊断。AS患者的骶髂关节MRI检查，活动期可见长T1、长T2信号，压脂序列呈高信号；静止期可见正常或短T1、长T2信号，压脂序列呈低信号[12]。②AS中期。主要表现为腰部、臀部、髋部夜间持续性疼痛，以钝痛为主，活动即痛；晨起腰骶部及颈项部僵硬，关节活动受限，活动后症状缓解；夜间汗出增多；舌淡，苔厚腻或边有齿痕，脉沉细或滑而无力。此期为邪入筋骨，可采用CT检查判断病情。AS患者的脊柱CT检查，可见椎体边缘骨质增生、椎体呈“竹节椎”“方椎”改变、椎间隙变窄[13]。③AS晚期。主要表现为髋关节屈伸困难，腰背部、颈部屈伸旋转不利；脊柱畸形，如驼背、鹅颈；形体消瘦，汗出减少；舌淡，少苔或黑苔，脉沉细或沉弦。此期为邪已入骨，可采用CT检查了解骨质病变情况。AS患者的骶髂关节CT检查，可见骨质侵蚀及骨质硬化等[14]。

4 AS的治疗要点

李堪印教授认为，AS的治疗应以“肝主筋”“筋束骨，骨张筋”为理论基础，急则治其标，缓则治其本。急即AS活动期，应以祛邪为主，治以疏肝止痛；缓即AS稳定期，应以扶正为主，治以平肝柔筋。由于虚、痰、瘀贯穿AS的整个发病过程，且三者常相兼为病，李堪印教授认为AS的治疗应以调肝柔筋、通络止痛为核心，灵活用药的同时注重功能锻炼。

4.1 中药治疗李堪印教授认为，AS早期和中期，可治以养阴柔肝、缓急止痛、活血行气、滋肝柔筋，用芍药甘草汤加减。芍药甘草汤具有酸甘化阴、益肝止痛的功效[15]，方中加入生地黄，可以滋补阴血；加入鸡血藤、葛根，可以增强缓急止痛的作用。李堪印教授认为，AS晚期，可治以补益肝肾、扶正祛邪，用黄芪桂枝五物汤加减。黄芪桂枝五物汤具有益气温经、和营通痹的功效，方中加入延胡索、醋乳香、三棱，可以行气化瘀、散结止痛；加入当归，可以和黄芪共奏补益气血之效。《本草汇言》对当归的功效有详细记载，如“诸病夜甚者，血病也，宜用之”。肝藏血，血属阴，夜亦属阴，因此当归可用于治疗夜间诸痛及肝病[16]。若患者自觉周身冷痛、喜暖，可以细辛配附片，温阳散寒以止痹痛；以补骨脂配桑寄生、骨碎补、川牛膝，补肝肾、壮腰膝；以干姜配茯苓、白术温阳祛湿益脾胃。为了增强活血化瘀的作用，可在辨证用药的基础上加入三七粉、乌梢蛇及全蝎，以达祛瘀行血、通络止痛的目的。《素问·经脉别论》载“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，提示肝可以将精微物质输送至筋，以滋养筋[17]。由于AS病程较长，多数患者需要长期用药，容易损伤脾胃，临床用药时应注意加入调理脾胃之药，如炒麦芽、砂仁、陈皮等，以达温中消食、行气健脾的目的；此外，待患者病情稳定后，可将上药加工为丸药长期服用。多数AS晚期患者关节强直、畸形较为严重，李堪印教授认为，对于此类患者应注重扶正祛邪，尽可能减轻患者的痛苦、改善其生活质量。

4.2 功能锻炼李堪印教授认为，AS患者在采用药物治疗的同时应坚持进行功能锻炼。有研究[18-20]表明，坚持进行功能锻炼有助于缓解AS患者的疼痛症状、改善其关节功能。李堪印教授认为，AS患者进行功能锻炼时，应注意锻炼时间、锻炼方式及锻炼次数。AS患者晨僵明显时，可在晨起后进行功能锻炼[21]。此外，每日上午11时至下午1时为自然界阳气最旺盛的时候[22]，于此时进行功能锻炼有助于增强锻炼效果。适宜AS患者进行的功能锻炼为：①伸展运动，患者取仰卧位，背部尽量紧贴床面，双臂自然向上拉伸，双足向下绷直，以患者能耐受为度；②腰部旋转运动，患者取坐位，双下肢并拢，挺胸收腹，双臂伸直、双手交叉，上身左右旋转，头部随之转动；③温经强督搓，患者先将双手搓热，然后将手掌置于腰椎两侧上下滑搓，以局部微微发热为度。这3项锻炼，均5～10次为1组，每日进行3组。

5 验案举隅

患者，男，24岁。2019年6月10日，因双侧髋关节隐痛10月余、双膝疼痛肿胀2月余前来就诊。10个月前无明显诱因出现双侧髋关节疼痛，且夜间疼痛加重、盗汗，经影像学及实验室检查诊断为AS，采用醋氯酚酸片和柳氮磺胺吡啶胶囊等治疗，症状未明显缓解；2个月前因久行出现双膝疼痛肿胀伴屈曲受限。体格检查：腰骶部肌肉僵硬，双侧骶髂关节压痛、叩击痛阳性，“4”字形试验阳性，屈膝屈髋试验阳性，指地距16 cm。患者无恶寒，二便尚可，汗出增多，双髋晨僵明显。舌淡，苔白厚腻，脉沉细，右尺无力。中医诊断为大偻，肝血不足、筋骨失养证。治法以养肝柔筋、补肾强骨为主，兼以祛痰消瘀，方用芍药甘草汤加减。药物组成：葛根30 g，白芍15 g，当归20 g，炙甘草10 g，威灵仙15 g，秦艽15 g，鸡血藤15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，醋延胡索12 g，乌梢蛇6 g，五加皮15 g，杜仲12 g，醋乳香10 g，山萸肉10 g，白术12 g，炒麦芽12 g。上药水煎300 mL，早晚温服1次；每日1剂，连续服用10剂。指导患者用药期间坚持进行功能锻炼。2019年6月20日，2诊。患者服药后腰骶部及双膝疼痛症状好转，双髋晨僵减轻，汗出减少；但双膝依然肿胀。舌红，苔白腻，脉沉细。原方去威灵仙、杜仲，加川牛膝15 g、麸炒薏苡仁15 g、三七粉10 g，每日1剂，连续服用14剂。2019年8月31日，3诊。患者服药后腰骶部及双膝已无疼痛，双髋活动度明显改善，汗出正常；且双膝肿胀减轻。舌红，苔白略腻，脉沉。原方去醋乳香、威灵仙，加肉桂15 g，连续服药1个月。2019年10月10日，4诊。患者腰骶部及双膝已无明显症状，双髋活动度良好。为巩固疗效，将3诊时所用方药研粉后制为水丸，每日服用3次，每次10 g。

上方中葛根、桂枝及白芍合用，可以酸甘化阴、调和营卫、缓急止痛；当归可以补阴血；威灵仙可以祛风除湿、通络止痛；醋乳香和三七粉可以行气活血，祛瘀而不伤正；五加皮、杜仲及川牛膝合用，可以壮腰膝、强筋骨；乌梢蛇和秦艽合用，可以穿筋透络、逐痹驱风；鸡血藤和醋延胡索合用，可以疏筋通络、行血止痛；山萸肉可以温补肝肾；白术、茯苓及麸炒薏苡仁合用，可以顾护脾胃；诸药合用，可以补肝血、筋柔、强骨、祛瘀、止疼痛。