跟骨骨折经皮穿针微创植骨的大样本报道

聂伟志 隋显玉△ 张旗 聂真 张峻玮 李朝辉 宋文静 林明强 杨文江宋修恩 殷培良 于文海 王春娟 王燕 王特 宋艳芹

跟骨骨折临床常见，分型复杂，治疗困难，后遗症多。对于累及关节面的Paley B1型跟骨骨折，多年来一直存在手术与非手术、植骨与不植骨的争论。由于缺乏统一的术后评价标准，大量报道疗效迥异。保守治疗包括石膏固定、早期功能锻炼等方法，尽管简便易行、痛苦少，但复位不良、疗效较差。近年来，切开复位、解剖接骨板内固定治疗跟骨骨折逐渐成为主流。这种方法虽然显露充分、固定牢固，但创伤较大，术后经常出现刀口感染、皮肤坏死、骨髓炎、腓肠神经损伤等并发症，而且住院时间长，需二次手术取出接骨板，疗程长，增加了患者痛苦。也有人采用外固定支架治疗跟骨骨折，避免了切开复位的缺点，但一般采用跨踝关节固定，严重影响踝关节功能，且外形外展，护理不便。为了避免上述疗法的不足，探索一种创伤小、愈合快、疗效好的方法，自2002年至2019年，对于跟骨关节内舌状骨折(Paley B1型)，笔者采用闭合手法复位、经皮穿针加微创植骨的方法治疗，取得了良好的效果，现回顾总结报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断及分型标准

中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[1]；西医诊断标准参照《临床诊疗指南——骨科分册》[2]及Paley分类系统。

1.2 纳入标准

1)PaleyB1型跟骨骨折：X线片显示跟骨关节内舌状骨折；2)性别不限，年龄20～65岁；3)伤后至就诊时间不超过7 d；4)随访时间超过3个月。

1.3 排除标准

1)开放骨折；2)合并脏器疾病，不能耐受麻醉及手术者；3)双侧跟骨骨折；4)合并其他部位骨折。

1.4 病例概括

本组356例患者，右侧201例，左侧155例；男253例，女103例；年龄最大65岁，最小20岁，平均42岁；伤后至就诊时间0.5 h～7 d，平均18 h；根据X线平片，按照Paley分类系统，全部骨折均属于B1型。

2 方法

2.1 治疗方法[3]

2.1.1麻醉方法 神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉或全麻。

2.1.2体位 侧卧漂浮位，患肢在上，术中根据C臂机透视需要改变体位。

2.1.3复位方法 钢针撬拨复位，恢复跟骨Bohler’s角；手法横向扣挤，配合踝关节屈伸，纠正跟骨横径增宽；跟骨复位钳夹持跟骨结节，或用钢针穿过跟骨结节做对抗牵引，纠正跟骨纵轴短缩。

2.1.4固定方法 以钢针经皮自跟骨结节穿过跟距后关节面钻入距骨固定，针尾折弯、外露于皮外约1 cm。

2.1.5微创植骨 骨折复位固定完成后，经皮在跟骨外侧壁可扪及骨缺损凹陷，于此处切开皮肤约1 cm，钝性分离、推开足背外侧皮神经、腓骨肌腱，显露骨缺损，植入自体髂骨或异体骨条(湖北联结生物材料有限公司生产)、压实，至骨缺损完全填充，切口缝合1～2针。

2.2 术后处理

植入异体骨者，术后一次性静滴地塞米松磷酸钠注射液10 mg，预防排异反应。术后7～10 d拆线。麻醉消失后即刻，扶双拐下地，患足不负重行走，循序渐进功能锻炼，预防深静脉血栓形成。4～6周X线检查骨折愈合后拔除内固定钢针，患足跺脚练习、滚轴练功。2～3个月后拍片复查，患足逐步负重行走。

3 结果

3.1 疗效评价标准

使用Kitaoka评分系统[4]。

3.2 疗效评价结果

本组356例均得到随访，最短3个月，最长15 a，平均86个月。按上述标准，结果90分以上者308例，80分以上者29例，70分以上者15例，60分以上者4例，平均得分86分。

4 讨论

跟骨是足部最大的跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的长方骨体，其形态不规则，有六个面和四个关节面。跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前下方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到两个角改变：跟骨结节关节角(Bǒhler角)，正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角；跟骨交叉角(Gissane角)，由跟骨外侧沟向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。跟骨作为构成足弓的重要解剖结构，骨折后形态改变，进而影响了足弓的整体外形和力学稳定性，复位不良必将导致足弓形态改变、创伤性关节炎、腓骨肌腱磨损等不良后果。

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见的骨折，多属关节内骨折。Paley将累及跟距关节的跟骨骨折，分为以下几种类型：A型，无移位的骨折；B1型，舌状骨折；B2型，粉碎舌状骨折；C1型，关节压缩型；C2型，粉碎关节压缩型；D型，粉碎的关节内骨折。

对于累及关节面的PaleyB1型骨折，目前通用的治疗方法，包括石膏外固定、外固定支架固定、接骨板内固定等，都有一定的缺点。十几年来，笔者始终致力于骨与关节损伤的手法复位、微创内外固定研究，广泛采用闭合复位经皮穿针技术治疗跟骨骨折[5-12]，创伤小，骨折愈合快。在此基础上，笔者研究发现，对于关节面塌陷的Paley B1型跟骨骨折，复位后遗留骨缺损空腔，文献检索及临床对比分析表明，空腔植骨有利于促进骨折愈合、避免负重后关节面逐步塌陷[13-21]。目前通用的植骨技术建立在切开复位的基础上，刀口感染的风险增大。笔者在闭合复位经皮穿针内固定的基础上，采用小切口(不超过1 cm)植骨技术，以同种异体骨条，代替自体髂骨植骨[21]，形成了Paley B1型跟骨骨折的新方案：手法复位+经皮穿针+小切口同种异体骨条植入，复位、固定、植骨在一个微创术式中完成，综合了闭合与开放两种手术方法的优点，闭合钢针撬拨能有效达到复位目的，小切口植骨既解决了骨缺损的问题、又能在穿针固定的基础上进一步增加骨折稳定性，而且避免了切开复位常见的皮肤坏死问题。达到了创伤小、疗效好、费用低的效果。本组356例患者，无一例出现关节面再度塌陷、感染或切口皮肤坏死。

近年来，笔者所在单位积极推进中医优势病种收费方式改革，将跟骨骨折作为中医优势病种纳入医保单病种收费管理。开展中医优势病种收费方式改革，是完善医疗服务价格形成机制的重要举措，有利于控制医药费用不合理增长，进一步减轻患者就医负担；有利于规范中医临床诊疗行为，促进建立合理的中医药成本约束机制；有利于发挥中医药特色优势，促进中医药事业健康发展。医保单病种收费，受到了广大患者及医保、物价等政府主管部门的欢迎。闭合复位经皮穿针结合小切口植骨技术治疗跟骨骨折，作为中医优势病种特色诊疗技术，目前已在山东威海地区广泛应用，并向全省、全国推广。