利妥昔单抗在微小病变中的应用进展

2021-04-17田景玮综述审校

中国临床新医学 2021年3期

田景玮(综述)，卓莉(审校)

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由多种病因引起，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群，其中微小病变(minimal change disease，MCD)是NS常见的病理类型之一。尤其在儿童群体中，90%的特发性NS是由MCD引起[1]。总体MCD儿童发病率为0.23/10万～15.6/10万，成人发病率为0.6/10万[2]。目前治疗上除常规支持治疗(控制饮食、调整血压、减少蛋白尿等)外，在没有禁忌证的条件下糖皮质激素仍为治疗的首选；存在激素禁忌时可选用环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯等作为替代治疗方案[3]，大多数患者可获得良好的缓解。但对于频繁复发、激素依赖或抵抗的MCD，现有的传统治疗方案疗效欠佳，也是临床遇到的难题之一。利妥昔单抗(rituximab，RTX)是一种人/鼠嵌合型单克隆抗体，是由小鼠CD20抗体的可变区Fab片段和人IgG1抗体恒定区Fc片段构成。RTX主要针对人体B淋巴细胞表面的CD20抗原，与其特异性结合从而消耗CD20阳性B细胞[4]。RTX最初被批准用于治疗非霍奇金淋巴瘤，随后被广泛地应用于多种免疫系统疾病的治疗，且有证据表明使用RTX与使用激素和(或)免疫抑制剂相比，可以取得相近甚至更优的缓解率，部分研究还指出使用RTX可以明显减少疾病复发次数[5～8]。RTX作为一种B细胞耗竭剂，在肾脏疾病治疗中的应用也越来越广泛，在治疗MCD中起到了清除B细胞、保护足突细胞、改善免疫系统紊乱等作用。目前儿童MCD患者的疗效已获得相对充分的证据，而针对成人MCD患者的临床试验也取得了一定进展，但对于RTX在MCD治疗中的最佳用药方案及可能出现的不良反应还需要更多研究来论证。本文主要对RTX在MCD中的应用进展进行综述。

1 MCD发病机制及RTX作用机制

MCD是一种以NS为临床表现的疾病，在光镜下可没有任何变化或只有微小的系膜突起，但在电镜下可见到广泛的足突融合，并且没有电子致密物沉积[3]。对于MCD的发病机制，大多认为足突细胞损伤是主要致病原因，其中T细胞功能紊乱是发病的重要因素。早在1974年，Shalhoub[9]就提出假设，认为MCD是一种免疫介导性疾病，主要由于机体免疫系统被T细胞增殖支配的过程中，产生了一种对肾小球基底膜有毒性的淋巴因子，这种淋巴因子干扰了足突细胞蛋白的表达及功能，造成足突细胞损伤，从而导致大量蛋白尿[10]。Boumediene等[11]的一项多中心随机对照试验也证实，在MCD患者患病过程中T细胞亚群发生变化是真实存在的。但目前我们仍对这种淋巴因子的性质及其所作用的足突细胞靶点没有准确的认识。此外，由于B细胞耗竭剂在MCD治疗过程中的成功应用，现在更多研究开始认识到B细胞在MCD发病中也起着重要的作用。一项开放标签、前瞻性的试验[12]显示，当B细胞被耗竭后，部分患者的蛋白尿得到了缓解，高达85%的患者可以减少免疫抑制剂的剂量或停用一种或多种免疫抑制剂，同时在B细胞耗竭期没有患者出现复发。尽管B细胞在MCD发病中的具体机制还不清楚，但有研究[1]认为B细胞参与MCD发病机制有可能与以下因素有关：(1)Jamin等[13]检测出抗泛素羧基末端水解酶-1(ubiquitin carboxy-terminal hydrolase-1，UCHL-1)IgG，这种特异性抗体可导致足突细胞分离，并且在激素敏感型NS复发期的患者血浆中，抗UCHL-1 IgG的水平较缓解期及对照组明显升高，抗UCHL-1 IgG有可能是一种以足突细胞为靶点的自身抗体，诱导足突消失及蛋白尿产生。(2)Kim等[14]认为在肾脏中活化的B细胞可能会产生细胞因子，导致细胞的直接损伤和蛋白尿，这一过程可能是由白细胞介素4(interleukin-4，IL-4)和白细胞介素13(interleukin-13，IL-13)引起的。IL-4在小鼠模型中表达时会引起肾损伤和蛋白尿，IL-13在大鼠中表达也可以诱导蛋白尿。RTX作为一种B细胞消耗剂在治疗MCD中主要起到消耗B细胞、降低B细胞水平、减少特异性抗体产生的作用，其中研究最广泛的两种途径分别是抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)和补体依赖性细胞毒作用(complement-dependent cytotoxicity，CDC)[15]。ADCC：单克隆抗体上的Fc段与靶细胞结合，并与NK细胞、粒细胞、巨噬细胞等效应细胞上的Fc受体相结合，诱导抗体相关细胞毒作用，触发免疫反应导致靶细胞死亡。CDC：抗CD20抗体复合物与补体C1q结合，启动了补体经典途径，导致过敏毒素的释放以及来自C3的调理素，这些补体活化产物促进吞噬作用，加快对CD20阳性B细胞的裂解。另外在没有免疫效应机制的参与下，RTX还可以直接诱导B细胞凋亡[16,17]。有研究[18]报道称，RTX可以直接作用于足突细胞上的酸性鞘磷脂酶样磷酸二酯酶3b蛋白(sphingomyelin phosphodiesterase acid-like 3b，SMPDL-3b)，从而保护足突细胞，减少蛋白尿，并且在这一过程中未发现抗体或补体依赖性细胞毒作用。此外RTX对于T细胞也存在调节功能。曾有一项关于原发免疫性血小板减少症的研究[19]证实了RTX对T细胞亚群具有调节作用。而针对肾脏疾病，有试验[11]指出MCD的复发可能与CD4+CD25highFoxP3highT调节细胞的减少、白细胞介素2的表达以及c-Maf诱导蛋白的增加有关。该试验中RTX治疗组相对于安慰剂组而言，疾病复发明显减少的同时还伴有CD4+CD45RO+CXCR5+T滤泡辅助细胞的减少以及自然杀伤T细胞和表达恒定Vα24链的CD4-CD8-T细胞数量的稳定，RTX在调节这些与MCD发病有关的T细胞亚群功能中起到了重要的作用。由此可见在MCD的治疗过程中，RTX除了可以清除B细胞外，还起到了保护足突细胞、改善免疫系统紊乱的作用。

2 RTX在MCD患者中的应用

2.1RTX在儿童MCD患者中的应用 RTX用于MCD患者的治疗正在逐渐得到人们的认可。针对于儿童MCD患者，尤其是频繁复发和激素依赖的MCD患儿，RTX的疗效已经得到了相对充分的证据。Iijima等[20]对48例频繁复发或激素依赖的患儿进行了临床对照试验，将受试者随机分为试验组(RTX 375 mg/m2,1次/周，共注射4周)和对照组(安慰剂，处理方式同试验组)，与对照组中位复发时间(101 d)比较，试验组中位复发时间(267 d)明显延长，且在1年随访后试验组复发率明显低于对照组[RTX组(17/24)，对照组(23/24)]。另一项多中心随机对照研究[21]纳入了30例对大剂量激素高度依赖的患儿，受试者随机分为对照组(单用激素)和试验组(RTX+激素联合)，两组激素剂量均按相同方案逐渐减量，在随访1年后发现对照组15例患儿中有14例复发，试验组仅有1例患儿在随机分组后的6个月内复发，两组生存曲线差异有统计学意义(P<0.01)，与对照组相比，试验组复发风险降低了98%。Boumediene等[11]报道了23例对激素/钙调神经磷酸酶抑制剂和(或)霉酚酸酯高依赖性且频繁复发的患儿，这是一项多中心、双盲、随机对照试验，患儿在缓解期进入试验，随机分为试验组(10例)和安慰剂组(13例)，试验组90%的患儿在输注RTX至少6个月后病情仍保持为完全缓解(complete remission，CR)，并且可以在治疗过程中逐渐减少或停用其他免疫抑制药物；而安慰剂组患儿在数周(中位时间约为7.3周)内全部复发。这些试验都说明我们应该对RTX治疗频繁复发或激素敏感的MCD患儿抱有积极的态度。但值得注意的是，RTX对于激素耐药型患儿的缓解率，不同试验报道得出了差别较大的结论，甚至有学者认为RTX不适用于对激素或钙调神经磷酸酶抑制剂耐药的患儿[22～25]，导致这种情况发生的准确原因目前尚不清楚，这也提示我们在今后的研究当中，可以对RTX能否有效用于此类患者进行进一步的试验与随访，从而得出更加明确统一的结论。

2.2RTX在成人MCD患者中的应用 RTX用于成人MCD患者的疗效数据至今仍然有限，但就目前一些试验数据表明，RTX对于成人MCD的治疗效果也是相对可靠的。Munyentwali等[26]对17例成人MCD患者进行了研究，全部患者在RTX治疗前均接受了长期激素治疗，其中16例接受了至少1种免疫抑制剂治疗，在输注RTX一疗程后，11例(65%)患者在平均随访26.7个月后仍未复发，并且其中9例患者在随访期间能够停用激素和免疫抑制药物。其余6例在平均11.9个月后至少复发1次，但在此期间可以停用或明显减少免疫抑制药物的使用。2014年的一项多中心回顾性研究[27]纳入了41例接受RTX治疗的MCD成年患者，患者接受了不同剂量用法的RTX，其中3例只接受RTX单药治疗，38例接受RTX联合至少1种免疫抑制剂治疗。试验将41例患者随机分为两组，第1组(20例)在缓解期加用RTX；第2组(21例)在复发期加用RTX。在RTX治疗一疗程后第1组中60%(12/20)的患者可以停用免疫抑制药物并维持缓解；第2组62%(13/21)的患者可以达到CR，11%(2/21)达到了部分缓解(partial remission，PR)，其中1例在第二周期RTX治疗后也同样达到了CR。总体来说，在中位随访时间44个月(6～82个月)后，61%(25例)的患者达到CR，17%(7例)达到PR。最近，Taguchi等[28]对13例平均年龄为51.5岁的成人MCD患者的研究也得到了RTX可以显著减少患者复发次数并且减少患者对激素依赖的结论。而一项将RTX作为成人MCD一线治疗的研究[29]报道了6例对激素均有明确禁忌证的MCD患者，所有患者均接受RTX单药治疗方案(RTX 375 mg/m2，1次/周，共注射4周)，在随访6个月后，6例患者的平均24 h尿蛋白水平从11.2 g/24 h下降至0.6 g/24 h，平均肌酐水平从1.95 mg/dl降至0.88 mg/dl，有5例患者达到CR。这提示，RTX除了应用在频繁复发或对激素及免疫抑制剂依赖患者的二线治疗外，同样可以成为MCD患者一线治疗方案的一个新选择。2020年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)肾小球疾病指南讨论稿中同样提到RTX对于激素联合(或不联合)其他免疫抑制剂维持治疗的激素敏感型及频繁复发型成人MCD患者是有效的(缓解率可达到65%～100%)，尤其在减少疾病复发次数和减少免疫抑制剂使用方面起到了明显的作用，使用RTX对于避免长期激素治疗带来副作用这一方面可能也具有积极的意义。所以在讨论稿中建议可使用RTX作为上述两种类型MCD患者激素治疗的替代药物，并在RTX输注后逐渐减少激素用量，3～6个月后若患者仍依赖激素，则考虑停用RTX改为其他治疗方案。总体来说，使用RTX对于成人MCD患者是有益的，但是RTX应用于成人MCD患者的研究多为小样本、回顾性，虽然得到的结论总体与儿童患者相仿，但未来还需要更多大样本、前瞻性的随机对照试验来进一步验证RTX在成人MCD患者中的疗效。

3 用药剂量与不良反应

RTX已经越来越多地应用于免疫介导的肾脏疾病之中，但是对于RTX在肾脏疾病中剂量的选择，目前还没有一个统一的标准，以往研究更多的是借鉴血液系统及风湿免疫系统疾病的经验。目前最为经典的两种用药方案分别是：(1)在血液系统疾病中多为375 mg/(m2·次),最大剂量≤500 mg/次，静脉输注，1次/周，连续4周；(2)在类风湿关节炎的治疗中多为1 000 mg/次，静脉输注，D1和D15共2次[4]。这两种用药方案在肾脏病中均有涉及，在既往试验中第一种方案被使用的次数更多[20,29]，也有试验在第一种方案用药剂量的基础上，对于RTX具体用药次数进行了不同程度的调整，例如近期姚风良等[30]的一项随机对照试验中对于试验组患者采用了RTX 375 mg/m2,每2周1次，共注射2次的处理，试验也得到了RTX可以明显降低MCD复发率，改善蛋白尿指标的结论。但就第一种方案中RTX的最佳用药次数还没有一个明确的推荐，有研究[26]在试验中分别给予受试者不同次数的RTX 375 mg/m2静脉注射，虽然大多数受试者最终获得了长时间的疾病缓解，但可能因为样本量等因素的限制，还无法对不同用药次数之间的药物疗效进行比较。今后可能还需要更多的数据来评估RTX在肾脏疾病中的最佳用药方案。RTX的长期安全性目前是得到普遍认可的[4]，虽然绝大部分数据来源于血液系统疾病、类风湿关节炎等非肾脏系统疾病。而RTX在免疫介导的肾脏疾病中的安全性还缺少足够证据，目前认为最主要的不良反应是输液反应[31]，所以在临床工作中，在RTX输注前常进行预处理(对乙酰氨基酚、抗组胺药、激素)，并对输注起始速度及后续速度进行限制，一旦出现不良反应立即停止输液，症状多可缓解[4]。总体来说，RTX不良反应的发生率较低，多数研究[31，32]未见明显不良反应或严重不良反应，有研究[33]中曾出现1例受试者死于脑血管意外。一项研究[34]中24例接受RTX治疗的MCD患者，约有25%出现感染情况，但最终只有1例需用抗生素及抗真菌药物治疗，多数患者的感染无需特殊药物处理。既往研究提示，除了需要常规监测受试者的血尿常规、凝血功能、肝肾功能、蛋白水平、血脂水平等指标外，还需注意定期复查受试者的感染及免疫学相关指标，这有助于临床减少和避免不良反应的发生。还有研究[35]指出不良反应的发生可能与RTX使用剂量呈正相关，再次说明我们需要更多大样本随机对照试验的数据来确定MCD患者RTX治疗的最佳剂量，这不仅有助于提升疗效，同时还可以控制不良反应的发生。虽然目前RTX不良反应发生率较低，但受限于多数研究样本量较小，在使用RTX时仍需高度警惕不良反应的发生，尤其患者存在严重感染、多种基础疾病、高敏状态等因素时，更需谨慎对待。