机器人手术系统在妇科领域的应用现状及发展前景

贺旭娥，张三元

(1. 山西医科大学第一临床医学院， 太原 030000； 2.山西医科大学第一医院妇科，太原 030000)

达芬奇机器人手术系统是以宙斯机器人系统为基础，经过逐步开发成为如今最先进的微创外科治疗平台，也是广泛用于临床的机器人手术系统。1999年美国食品和药品管理局批准其用于泌尿外科、心外科，2005年批准其用于妇科手术,之后该技术在妇科领域发展迅猛。在国外医疗机构中机器人手术已成为妇科恶性肿瘤手术治疗的首选方式，在国内机器人手术起步较晚，但随着我国卫健委将达芬奇机器人手术系统纳入“十二五”甲类大型医用设备配置规划，我国陆续引进该系统并取得良好成果[1]。据文献报道[2]，根据直观手术数据统计，2015年在全球范围约有60万例机器人手术，其中1/2为妇科手术，3/10为泌尿外科手术，2/10为胸部和腹部手术。

1 机器人手术系统

达芬奇机器人手术系统由3部分组成[3]：①外科医师主控台；②成像系统；③多功能手术床。手术过程中，主刀医生不必对手部进行外科消毒，无需触碰患者，而是坐在远离手术床的主控台前，通过操作主控台中的小型计算机系统，实现对内镜手术器械的远程控制，达到实施外科手术的目的。立体3D摄像机可获得放大10～15倍的高清晰视野，使手术精准度增加。根据不同的手术，可调整穿刺口的数量。妇科手术通常使用5个鞘卡端口，1个放置内窥镜，另外2个放置机械臂，可进行缝合、分离等，其余鞘卡端口由一助进行牵拉组织暴露手术视野、吸引、冲洗等。机器人手术系统具有三维立体高清视野、高分辨率、过滤人手颤抖、超越人手腕灵活度等优势。

2 机器人手术系统在妇科疾病中的应用

2.1 妇科良性疾病

2.1.1 子宫肌瘤切除术

子宫肌瘤是以经量经期改变、慢性盆腔痛、尿频、 排尿困难、 便秘、 不孕等症状就诊的一种妇女良性肿瘤。对于症状明显或疑有肉瘤变的患者,手术是主要的治疗方式。经腹子宫肌瘤剥除术因其损伤大、并发症多， 临床应用已明显减少，主要用于巨大肌瘤、特殊部位肌瘤者。腹腔镜下子宫肌瘤剥除术具有切口美观、恢复快、并发症少等优点,在临床已被广泛应用，但对于多发子宫肌瘤或特殊部位者,其应用受到一定的限制。机器人手术系统的出现可弥补这一不足。蔡圣芸等[4]回顾性总结了16例达芬奇机器人辅助下子宫肌瘤剥除术的治疗效果，结果16例手术均顺利完成，无中转开腹，手术时间(170.0±45.3)min，术中失血量(196.9±186.9)ml，术后肠蠕动恢复时间为(45.1±8.2)h，术后住院时间(4.2±1.5)d，表明达芬奇机器人手术系统应用于子宫肌瘤剥除术安全可行。陆胜莲等[5]回顾性分析了行不同手术方式的子宫肌瘤患者，结果表明机器人手术与其他手术相比，手术时间无明显差异，而术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后24 h引流量及术后并发症发生率明显减少。侯影[6]的研究与此研究结果一致，机器人组与其他手术方式相比，剔除肌瘤个数多,体积大,且更适合复杂部位、盆腔粘连严重者的肌瘤剔除。但也有研究结果与此相悖[7]，提示机器人手术疗效无明显差异，且费用昂贵。综上，子宫肌瘤剔除术手术方式的选择受其部位、大小、数目等的直接影响，且术后妊娠率、复发率需长期随访，故机器人辅助下子宫肌瘤剔除术的应用仍有较大争议。

2.1.2 子宫切除术

子宫切除术常用于妇科良性疾病，常用手术为腹腔镜下全子宫切除术。因子宫动脉毗邻输尿管，易损伤，而一旦出血必然会严重影响操作视野，大大增加手术难度。且对于肥胖、盆腔粘连严重、巨大子宫者，腹腔镜下操作较为困难，机器人手术系统的应用可解决这些问题。何晓琴等[8]比较机器人辅助腹腔镜子宫全切术(41例)与单纯腹腔镜手术(100例)用于良性疾病患者的手术结果，机器人组与腹腔镜组平均手术时间(82.51 min vs. 80.98 min)，平均出血量(55.05 ml vs. 73.25 ml),术中并发症(0 vs. 0)、术后并发症(2 vs. 3)、住院天数超过2d(0 vs. 0)、再住院及症状无明显差异，两组有相似的短期手术结果，说明机器人手术用于全子宫切除术是安全的。陈川等[9]的Meta分析表明，机器人手术围手术期并发症发生率低、住院时间短、术中出血少(尤其是子宫重量较小者)、中转开腹率低，而手术时间无明显差异。当然，机器人手术也有其劣势，如Uccella等[10]的研究显示,机器人手术的阴道残端裂开率高于腹腔镜及阴式子宫切除术(分别为1.64%、0.64%、0.18%)。孙小单等[11]的回顾性分析说明，机器人组术中出血量、术后首次排气时间、住院时间均短于腹腔镜组，手术时间略长于腹腔镜组，术后24 h引流量无明显差异。综合分析表明，机器人辅助下全子宫切除术与腹腔镜、开腹手术相比，术中出血量减少，术后并发症发生率明显下降，而手术时长并无明显优势，其受主刀医生的手术操作技术、手术经验影响较大。

2.1.3 其他妇科良性疾病手术

子宫内膜异位症是严重影响女性生育能力和生活质量的疾病，严重时累及直肠及膀胱组织，导致盆腔致密粘连，有时需要与其他科室同台完成手术，机器人手术系统在狭窄的盆腔完成子宫内膜异位症手术更具有优势。但有研究表明[12]，机器人手术与腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，术中出血量及手术并发症无明显差异，而手术时间及住院时间长于腹腔镜手术。目前尚缺乏关于机器人术后疼痛缓解率及再妊娠率的数据，需进一步研究。Rodgers等[13]的一项研究表明，机器人行输卵管再通术与开腹手术相比， 手术时间更长， 而输卵管通畅率、 妊娠率、 异位妊娠发生率等无明显差异。陈必良等[14]报道了2013年行达芬奇机器人全层缝合双侧输卵管术的3例患者，平均手术时间为76.3 min，术中失血量16.6 ml，其中2例患者的术后受孕时间分别是术后第2个月、术后第3个月，达芬奇机器人行结扎术后双侧输卵管吻合术是可行的，但与开腹、腹腔镜手术相比，其优势仍需更多实验数据进行验证。同时，机器人手术系统也被应用于骶骨固定、膀胱阴道瘘手术。

2.2 妇科恶性肿瘤

2.2.1 子宫内膜癌

子宫内膜癌是女性生殖道恶性肿瘤之一，好发于围绝经期、绝经后女性，且大多合并高血压、糖尿病、肥胖。近年来其发病率逐渐升高，严重危害女性健康。早期子宫内膜癌首选手术治疗，标准术式是全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。开腹手术对于术者来说视野好，操作方便，但对于患者来说创伤大、出血多、恢复慢，术后并发症多，如果患者过于肥胖，则操作起来更为困难。腹腔镜下子宫内膜癌根治术具有创伤小、出血少的优点，但学习曲线较长；而机器人手术系统为子宫内膜癌手术治疗提供了新思路。黄宇[15]分析了子宫内膜癌患者行机器人手术和腹腔镜手术的临床疗效和学习曲线，结果发现机器人组患者的手术时间、术中出血、术后引流管留置时间明显少于腹腔镜组，而清扫淋巴结数目多于腹腔镜组，术后并发症及术后随访情况无明显差异；机器人手术系统行子宫内膜癌分期手术的学习阶段是17例，经过17例手术后，手术时间可达到稳定水平，表明机器人手术系统在子宫内膜癌分期手术中安全可行，且手术技术更易被掌握。Siesto等[16]对不同手术方式治疗的子宫内膜癌患者至少进行了2年随访，发现手术方式并不影响患者的5年生存率。郭瑞霞等[17]的一项研究表明，机器人行子宫内膜癌分期手术的总手术并发症、严重并发症的发生率均明显低于腹腔镜组，但术后淋巴漏的发生率高于腹腔镜组(10.7% vs. 5.2%)， 且多因素分析表明手术方式是影响患者手术并发症发生的独立危险因素。龚静等[18]研究了73例子宫内膜癌患者，对肥胖患者行机器人手术，普通患者行腹腔镜手术，结果两组手术时间、出血量、盆腔淋巴结切除术、术中输血率、术后早晚期并发症、住院时间并无明显差异，证明机器人手术系统治疗子宫内膜癌合并肥胖是安全可行的。Lindfors等[19]通过分析70岁以上老年子宫内膜癌患者行机器人手术与开腹手术的结果，发现两组患者5年相对生存率无显著差异(机器人94%，开放87%)，但相比开腹手术，机器人手术麻醉时间、手术时间更长，老年患者行机器人手术患者主要得益于出血量少、住院时间短。

Eoh等[20]的一项队列研究表明机器人组和腹腔镜组的住院时间、术后并发症和费用均优于开腹组，5年总存活率显著提高(94.8% vs. 91.9% vs. 86.9%；P<0.001)。总体来说，子宫内膜癌行机器人手术是安全可行的(包括肥胖及年老者)， 且术后生存率与开腹及腹腔镜组无明显差异, 清除盆腔淋巴结更具优势。但目前大部分数据是回顾性研究， 尚需大样本的病例对照研究来证实。

2.2.2 宫颈癌

早期宫颈癌的主要治疗手段为手术治疗，手术过程复杂，需要切除子宫韧带，精准分离周围组织，打开输尿管隧道时应避免损伤输尿管，清除固定淋巴结时应避免损伤血管及神经。机器人手术能够更好地进行此类操作，使其逐渐被用于宫颈癌的治疗中。多项研究表明[21-22]机器人组与腹腔镜及开腹组相比，在复发率、死亡率上无明显差异,而在淋巴结切除数量、术中出血量、并发症、术后住院时间方面有明显优势。淋巴结切除术是手术的重要部分，其阳性淋巴结能否彻底切除与预后及复发有明显相关性，应在尽量较少淋巴囊肿等并发症基础上较多地切除淋巴结，机器人手术在这一方面展示了无可比拟的益处。但Yang等[23]比较了开放与机器人根治性子宫切除术治疗宫颈癌患者的生存结果，发现开放手术组复发31例(17.1%)，机器人组复发21例(13.8%)，机器人组与开放组的5年无进展生存率分别为79.0%、90.5%，5年总生存率分别为85.8%、95.3%，机器人组复发时间比开放组短，无进展生存率及总生存率较差。所以，目前关于机器人手术易复发的因素尚不明确，亟待进一步研究。

2.2.3 卵巢癌

卵巢癌是一种高致死性的恶性肿瘤，即便是晚期患者，手术也有意义，手术应尽可能切除原发及转移病灶。腹腔镜手术主要用于治疗包膜完整的早期卵巢癌及交界性卵巢肿瘤，其早期卵巢癌的治疗已被多数人接受。由技术成熟的妇科专家主刀，术中肿瘤破裂率、切除淋巴结数量、并发症发生率均低。腹腔镜下治疗晚期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术难度大，对医师要求高，难以开展，关于这方面研究较少。有文献表明机器人手术治疗早期卵巢癌是可行的，但对于晚期及复发性卵巢癌存在争议。陈淑英等[24]的一项Meta分析表明，早期卵巢癌行机器人手术在近期疗效方面有一定优势，但远期疗效尚需进一步研究。佘宇佳等[25]的研究表明，不同手术方式治疗卵巢癌，手术时间、术中术后并发症差异无统计学意义，机器人组及腹腔镜组术中出血量、术中输血率、术后排气时间均优于开腹组，而清扫淋巴结数量机器人组高于其他方式，通过随访，三组患者术后无进展生存期差异无统计学意义。因此机器人行卵巢癌分期手术是安全可靠的。满意的肿瘤细胞减灭术是晚期卵巢癌患者预后的独立危险因素,且手术效果良好者患者的生存获益更大。陈淑英[26]比较晚期卵巢癌患者分别行机器人、腹腔镜手术的临床资料，发现机器人组1例中转开腹,腹腔镜组2例中转开腹,两组均无术中并发症发生；机器人组的手术时间、术中出血量、术后平均住院天数均少于腹腔镜组，切除腹主动脉旁淋巴结数大于腹腔镜组[(13.69±3.45)vs.(11.93±2.63)个]；而在手术效果、术中切除盆腔淋巴结数、术后排气时间、术后引流管拔除时间及术后并发症发生率方面未见明显差异；两组患者的无进展生存期和总生存期无明显差异，机器人手术在晚期卵巢癌中与传统腹腔镜相比有相似的安全性及可行性，同时减少住院时间，可降低医疗资源的消耗。对于复发性卵巢癌，目前机器人手术仍处于探索阶段。有研究表明孤立性复发病灶、初次手术效果可者可行机器人手术，但是多处复发者、广泛转移、粘连者开腹手术为最佳手术。

3 机器人手术系统的不足

随着医疗技术的发展及患者对微创的需求，机器人手术系统表现出明显的优势，术者更易掌握，且操作更精准，患者创伤更小、恢复更快。任何新技术都有其两面性，机器人手术系统也不除外。不足之处在于：第一，缺少触觉反馈系统，使术者不能感知组织硬度、波动度及弹性等，打结的紧张度无法感知，过松、过紧均不利于恢复；第二，价格昂贵，包括引进及维修费用，且目前没有纳入医保范畴；第三，手术时间长，需花费大量时间用于术前安装机械，但技术熟练后可在一定程度上减少手术时长；第四，术中若出现机械故障，短时间难以修复，造成手术中断需转换手术方式；第五，机器人系统体积膨大，需占据较大空间。

4 总结及展望

自2006年我国引进第一台达芬奇机器人手术系统以来，经过长期的探索，其在全国范围内获得了一定数量的推广。2010年，我国已自主研发出机器人手术系统——妙手系列，已被证实了安全性及有效性。机器人手术系统是微创手术的变革创新及必然走向，通过阅读文献得知，机器人手术系统在术中出血量、术中术后并发症的发生率、术后住院时间、淋巴结切除率等方面有明显优势，但术后生存率仍需要大量前瞻性样本研究。目前机器人手术系统已被应用于多学科综合治疗、前哨淋巴结显影活检技术、单孔手术等多个领域，随着社会的发展，机器人手术系统会逐步纳入医保，减少手术费用，使更多患者受益。

DOI：10.27466/d.cnki.gzzdu.2020.003989