高原地区产后并发上矢状窦静脉血栓形成1例

郭彦俊 肖宗宇 刘 凯 张正平 李坤正

1 病例资料

17 岁女性，足月顺产分娩一健康婴儿后9 d 突发左侧肢体无力，伴麻木，进行性加重，随后出现肢体抽搐，约2 min后自行缓解，期间间断发作。入院头颅CT 示左侧顶叶低密度影并脑沟混杂高密度影，矢状窦高密度影。体格检查：神志浅昏迷，GCS评分11分；双侧瞳孔直径约3.0 mm，对光反射灵敏；左上肢肌力0级，其余肢体肌力正常；病理征阴性。血小板计数示287×109/L，纤维蛋白原为3.927 g/L，D-二聚体为5.7 mg/l。头颅CTV 示上矢状窦后部腔内充盈缺损影，呈“空三角征”，考虑上矢状窦栓塞。急诊介入溶栓治疗，予尿激酶40万U，溶栓后造影见上矢状窦通畅。术后予以普通肝素全身肝素化，维持活化部分凝血活酶时间在60～70 s；持续尿激酶溶栓治疗（25 万U，1 次/6 h）。溶栓治疗5 d、抗凝治疗15 d，病人意识清醒。出院随访3个月，四肢肢体肌力正常，病人正常生活。

2 讨论

产后上矢状窦血栓形成的发病率极低，与血液高凝状态有关。本文病例居住在高海拔地区，低压、低氧、低温、低湿、强风、强太阳光照等气候，使机体脱水、红细胞增多、凝血功能变化，可能与发病有关。

矢状窦静脉血栓形成后影响静脉回流，使血液淤滞，并发脑梗死、脑出血及癫痫等，压迫周围神经组织和血管，出现神经功能障碍。产后上矢状窦静脉血栓形成的临床表现以颅内压增高症为主，可有局灶性功能障碍、癫痫、意识障碍、肢体无力等。本文病例主要表现为肢体无力，进而出现意识障碍。影像学检查对诊断有很大价值。CT可作为常规筛查方法，特征为条索佂、高密度三角佂、Delta 佂或空三角佂，可有弥漫性脑水肿、出血性梗死、脑膜强化等表现。CTV 可出现充盈缺损，为MRV 禁忌症的替代检查。本文病例颅脑CT表现为高密度三角征。MRI表现为静脉窦流空影消失，高于CT平扫的敏感性。本文病例表现为出血性脑梗死、静脉性梗死、皮层水肿、蛛网膜下腔出血等。MRV 表现静脉窦流信号缺失，血流信号变细且粗细不均，晚期可见代偿性侧支循环成等，对确诊意义重大。DSA 表现为静脉窦不显影，间接征象为静脉窦狭窄、侧支引流增多、动静脉时间延长、静脉排空延迟、皮层静脉迂曲扩张等。DSA是诊断的金标准。

确诊后，抗凝治疗是最关键的措施，包括药物抗凝、介入溶栓治疗和机械碎栓等。若无抗凝禁忌症，应尽早抗凝治疗，继发性脑出血不是肝素治疗的绝对禁忌症。对重症、病情进行性恶化及抗凝治疗无效者，考虑血管内溶栓治疗。机械碎栓治疗的优点是：①直接取出栓子并判断血管是否通畅，对有抗凝禁忌症、颅内出血量大的病人更有优势；②对血栓形成时间长、质地硬、不易被尿激酶所溶解的栓子，效果更好；③对直径较大、需要更长时间使用尿激酶溶解的栓子，可使血管快速通畅，减少对静脉壁的破坏；对抗凝药物治疗效果差的病人，机械碎栓治疗后再介入溶栓治疗效果会更好。