中药功效发挥方向的控制因素分析

2021-04-17於赵勰黄双伍杨子维樊讯

临床合理用药杂志 2021年3期

於赵勰，黄双伍，杨子维，樊讯

作者单位：430065 湖北省武汉市，湖北中医药大学

“医之成，悟也；方之精，变也”方剂的变化，不仅是指药味的加减，更包含中药功效发挥方向的控制因素。中药通常不止一种功效，但在一个复方中，中药的功效发挥常因方而异，并非均能发挥作用。掌握控制中药功效发挥方向对于提高临床疗效具有重要意义。本文就中药功效发挥方向的控制因素做一综述。

1 从传统认识立论

在古代，很多医家对此已有初步认识。比如徐灵胎在《医学源流论· 方药离合论》中所言：“方之与药，似合而实离也。得天地之气，成一物之性，各有功能，可以变易血气，以除疾病，此药之力也。然草木之性，与人殊体，入人肠胃，何以能如人之所欲，以致其效？圣人为之制方以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或相辅者，或相反者，或相用者，或相制者，故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉。此方之妙也。”这说明古人在中药复方使用过程中已经注意到中药间功效相互作用，虽未进一步具体阐释说明，但也为现代中药运用及方剂学研究提供了思路和方向。

2 从现代研究阐述

在现代，关于中药功效发挥方向的研究，多通过实验研究和临床研究，其中部分研究已经获得了一定的成果。实验

研究方面，对中药发挥功效的具体成分研究颇多，如王淑静等［1］对于芍药甘草汤在大鼠体内的药代动力学研究中发现：白芍与炙甘草的联合使用具有协同作用。白芍滋阴养血，（炙）甘草补中益气，二者相合，酸甘化阴以缓急止痛，刚柔并济以调和阴阳。试验证实，二者联合运用能促进机体吸收糖苷类物质等有效成分，并使药物在机体代谢过程中发挥最佳效能。临床研究方面，相关例子亦不胜枚举，如黄柏该味药，功效为清热燥湿、泻火解毒、退虚热。与苍术配伍，主要发挥清热燥湿功效，作用部位主要在下焦，多用于治疗湿热下注之湿热痹症或痿证等；与知母配伍，主要发挥退虚热功效，擅长于清虚热、降虚火，从而成为滋阴降火的一组对药。由此可见，中药一般不止一种功效，当与不同药物相配伍使用时，其功效发挥的方向有所不同。

3 从控制因素分析

3.1 产地《晏子春秋· 内篇杂下》中记载道“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”，说明古人很早就注意到地理环境对物种的影响，同理，中药的功效也因产地的不同而有所差异。“道地药材”一词始见于明代汤显祖《牡丹亭》。道地药材较其他地区的同种药材，具有品质佳、疗效好的优点，在临床应用中占据重要地位，是中药材的精髓所在［2］。《神农本草经》中就有记载“土地所出，真伪陈新，各有其法”，强调道地药材重要性。肖蓉等［3］通过比较不同产地柴胡药材的HPLC-UV 指纹图谱，发现河北道地药材（北）柴胡的指纹图谱相似度很高，这一分析鉴定为柴胡的质量控制提供了新的科学方法和数据，也从侧面说明道地药材其本身质量与其他地区相同品种药材存在明显差别。

3.2 炮制正如《本草蒙筌》中所言：“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”炮制得当与否对提高药物疗效、保障用药安全、引药归经、便于调剂制剂具有重要意义。炮制作为中医用药的明显特点之一，大量临床实践证明，中药的合理炮制对药物性能、功效影响颇多，对中药在复方中的功效发挥方向的控制同样重要。

正如大黄的炮制方法常用有酒浸、酒蒸、单蒸、制炭、醋制、炒制、姜汁制等，其炮制的主要目的在于改变药物性能、减轻不良反应以及提高临床疗效。（生）大黄药性峻猛，苦寒沉降，善能泄热，多用于实热积滞之证；（熟）大黄泻下作用较生大黄更为和缓，长于泻火解毒，临床主要用于火毒疮疡之证；（酒）大黄药性升散，擅长活血化瘀、清上焦血分热毒，其升提之性可引药上行，用于治疗目赤咽痛、齿龈肿痛；大黄炭凉血化瘀止血，用于血热有瘀出血证，主要用于治疗大肠积滞所致的便血。

3.3 配伍从中药的发展史来看，随着对疾病的认识逐渐深化，对药性特点的不断明确，逐步积累了配伍用药的规律，从而进一步满足了病情复杂化的治疗需求，同时又减少药物的不良反应、增进了临床治疗效果。因此掌握中药的配伍规律、熟知药物配伍结构对指导临床用药意义重大。研究表明，与丹参配伍使用频率最高的一类药物是补虚药，其次是清热药，再次为解表药［4］。丹参主要具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦功效，与补虚药如当归、甘草、人参等配伍使用时，则补益而无滋腻之弊、活血而无耗血之虞，一则强其调经止痛之功，二则促其清心除烦之效；与清热药如生地、玄参、赤芍、丹皮等同用时，可借其清热凉血的作用，助丹参以凉血消痈；与解表药如防风、细辛、柴胡等配伍时，可促进丹参发挥消痈散邪的功效。

3.4 剂量药物的剂量作为方剂的重要组成部分，是影响临床疗效的一个重要因素。常言道：“中医的不传之秘在于量”，这句话强调了剂量在方剂运用中的重要性，也突出了方药剂量难于精确掌握的特点。在复方的临床运用中，单味中药的剂量变化能直接影响整个复方的功效。正如桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药物组成，主治外感风寒表虚证，当对方中药物的剂量进行调整后，则衍化出桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤两方，化解表之剂为治里之方。桂枝加桂汤是加桂枝二两以加强桂枝温通心阳、平冲降逆的功效，主治心阳不足、肾水上犯、水气凌心所致的奔豚气病。而桂枝加芍药汤则是桂枝汤倍芍药以增强柔肝舒筋、缓急止痛之效，主治太阳病误下所致的腹满时痛之证，表明中药的剂量在其功效发挥方向的控制中具有重要地位。

3.5 剂型临床主要运用的剂型包括汤剂、丸剂、散剂。李杲有言：“汤者，荡也，去大病用之。”汤剂具有吸收快、显效迅速的特点，并能随症加减，以适应每一病程阶段的变化，用于病情不轻或较不稳定的患者。“丸者，缓也，舒缓而治之也。”丸剂与汤剂相比，具有吸收较缓、药效持久的特点，多用于慢性、虚弱性疾病。“散者，散也，去急病用之。”散剂具有制作简便，吸收较快的特点。研究表明，干姜在不同剂型中能发挥不同的功效：汤剂发挥温阳化饮、回阳救逆的功效，丸剂发挥温中祛寒、温经止血的功效［5］。再如九味羌活汤主治外感风寒湿邪，内有蕴热证。将汤剂改为丸剂后，则主要治疗痹证。由此可见，剂型是影响单味中药功效发挥方向的因素之一。在辨证准确且合理处方的基础上，运用适宜的剂型能有效促进单味中药的功效发挥。

3.6 煎服法明代李时珍说：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者，鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。如剂多水少，则药不出，剂少水多，又煎耗药力也。”这充分说明了古人已经认识到煎服法的合理运用与中药功效的发挥密切相关。如银花、连翘两味药，在吴鞠通《温病条辨》的银翘散方后自注云：“右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦也。”“肺药取轻清”，体现了吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思想，“过煮则味厚而入中焦也”，“中焦”是指气分，“味厚”指苦寒。过煮就会挥发其中辛凉的成分，也就是芳香辟秽的成分，而只剩下苦寒成分，功效就偏于清气分、清里。由此可见，运用合理的煎服法符合中医学辨证论治的特点，既能减轻药物不良反应，并且对中药药效的发挥也存在密切的关联，是中药功效发挥方向的控制因素之一。中医临床实践中必须重视并且熟练掌握这些方法，并结合具体实际情况进行调整以达到提高临床治疗效果的目的。