隔离对儿童全天生活方式的影响

廖心歆，李廷玉

(重庆医科大学附属儿童医院，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿童营养与健康重庆市重点实验室，重庆 400014)

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)是冠状病毒家族中的一种新毒株，其引起的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)已蔓延至全球[1]，世界卫生组织(WHO)将其定义为国际关注的突发公共卫生事件，并被评估为大流行病[2]。各国均采取了积极的措施，除感染者、密切接触者需进行隔离外，在疫情未得到控制时，尤其是中国，整个国家实际上都处于大规模隔离，大多数群众被要求在家中进行自我隔离，限制社交行为从而降低病毒传播的风险。

隔离是将患有检疫传染病的病人与没有患病的人分开。检疫是指将曾经暴露于传染病的人与其他人员分开或者限制其流动，以观察其是否发病，从而降低他们感染他人的风险[3]。现在这两个术语经常互换使用，特别是在与公众的交流中[4]。结合既往类似的疫情，如2003重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、埃博拉病毒、2009年和2010年H1N1流感大流行、中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等都进行了不同范围的隔离，而且对处于隔离状态的人产生了诸多影响，包括生活方式的改变、心理问题、睡眠障碍等。既往有关疫情隔离的文献大都关注成人，较少涉及儿童，但此次COVID-19涉及广、隔离时间长，同时大范围关闭学校，让儿童在家中进行网络课程学习，这对儿童全天的生活方式产生了重大的影响。

儿童的全天活动基本是由身体活动、久坐行为、睡眠时间所构成，来自WHO以及许多国家的指南均建议儿童应多动、少坐、限制屏幕接触时间，并每天保持良好的睡眠[5-11]。遵循这些准则有助于儿童的健康成长，对儿童心血管及代谢健康、运动发育、认知发展、情绪调节等方面有利[12-13]。但此次疫情对于儿童保持健康的24小时生活方式是一个巨大的挑战[14]，在家隔离及限制外出导致儿童的身体活动减少、久坐行为增加、睡眠模式改变及睡眠问题的增多[15-16]，这对儿童的身心健康产生了诸多负面影响[17-18]。本文就COVID-19疫情导致的隔离对儿童全天活动中的身体活动、久坐行为和睡眠的影响进行综述，从而在疫情常态化的未来，为促进儿童的健康提供有效的建议。

1 隔离与身体活动

1.1 隔离导致身体活动减少

身体活动通常是指消耗能量超过休息的身体运动，可分为轻度身体活动、中等到剧烈强度的身体活动(noderate to vigorous intensity physical activity，MVPA)。一般建议不同年龄段的儿童采取多种形式进行适宜强度的身体活动，尽可能用来代替受束缚的或屏幕前久坐时间[5]。WHO在有关身体活动和久坐行为的指南[19]中指出，平均每天60 min的中度到剧烈强度的有氧体育锻炼有利于儿童的健康，包括心血管代谢、运动技能发展、骨密度、情绪调节或心理健康等[20]。

由于疫情影响，中国政府为降低病毒的扩散范围，组织群众在家中自我隔离，虽然现在控制较前好转，但局部地区仍有疫情的反复，需要再次进行隔离。这限制了儿童的户外活动，与同龄儿童玩耍游戏的时间减少，居家时间增多，从而进行身体活动的机会及范围减少。

国内的一项问卷调查发现，965例15～17岁的青少年有49.9%的参与者的身体活动被归为低水平[17]。刘瑛等[21]发现，隔离期间学龄前儿童普遍存在运动时间和运动频率的减少，其中体质量超标/肥胖儿童各指标变化幅度更大。一项对韩国的调查发现，94%(46/49)的父母报告，在COVID-19疫情期间他们的孩子参加体育运动或玩耍的次数减少[22]。

智利[16]、美国[23]、西班牙[24-25]、加拿大[26]、克罗地亚[27]等在疫情期间的调查，均发现儿童的身体活动时间减少，不能达到建议的运动行为指南中的要求。Moore S A等[28]最近的研究结果发现，只有不到3%的加拿大儿童和青少年在COVID-19疫情隔离期间达到推荐的每天60 min MVPA，而在疫情前的调查发现可达到该准则的有15%[26]。Dunton G F等[23]对美国儿童的研究发现受疫情隔离影响，儿童参与身体活动的方式较既往明显有所改变，更多的使用远程或媒体服务参加身体活动(如武术、舞蹈、瑜伽等)，且年龄较大的儿童(9～13岁)与年龄较小的儿童(5～8岁)比较，身体活动下降的程度更多，这可能表明未来针对不同年龄儿童的身体活动的建议有所不同。另外， Aguilar-Farias N等[16]对智利幼儿和学龄前儿童进行调查，发现疫情隔离对在家里有活动空间并且生活在农村地区的儿童的身体活动水平的影响较小，而对居住在公寓的儿童影响更大；同样对克罗地亚儿童调查发现，那些生活在城市环境中的儿童较生活在农村环境的儿童身体活动减少得更多[27]。这说明足够的活动空间与运动行为的健康水平密切相关。

1.2 身体活动减少的不利影响及建议

国内外研究[17，21-28]均表明，由于疫情隔离的影响，儿童身体活动的时间普遍减少，尤其是户外活动。有研究表明缺乏运动是人类死亡的主要危险因素，也是导致体质量超标和肥胖增加的原因[5]。同时疫情期间缺乏户外活动，较少的日光照射，可能会导致儿童容易发生维生素D的缺乏[16]，这需要临床医师提醒家长对儿童补充维生素D。另外在COVID-19疫情这类全球性公共卫生突发事件中，身体活动对儿童心理健康、睡眠有保护性作用[17，29]。Lu C P等[17]在2020年5月对中国965例中学生调查发现，身体活动时间与失眠、抑郁症状发生率有关。

为促进儿童的身体活动增加，Bates L C等[15]建议疫情期间采用社会生态模式进行干预，比如在个人层面，儿童可以通过社交媒体中记录的步数比赛，在家中进行跳舞毯游戏，通过远程教学视频学习武术、舞蹈、瑜伽等。根据Rhodes R E等[30]制定的有关家庭在儿童和青少年运动行为的作用的共识声明，从家庭层面建议父母可在家中鼓励儿童进行室内的游戏活动，与之进行互动；同时自身也要向儿童灌输体育锻炼的相应知识，并作为榜样进行身体活动。在政策层面上，社区提供更多的体育活动设施和活动区域范围；学校也可于网络课程学习项目中增加体育活动的远程教学；政府可在评估各个地区的风险等级后，予以开放不同的活动范围，目前中国政府正是对不同的风险区域进行不同程度的隔离，尽量保证儿童在安全的前提下有更多的活动空间。

2 隔离与久坐行为

2.1 隔离导致久坐行为增加

久坐行为是指坐着，斜躺或躺着时，任何能量消耗≤1.5代谢当量(metabolic equivalent，MET)的清醒行为。可分为非屏幕的久坐时间和屏幕前久坐时间。WHO指南建议，应限制儿童的久坐时间，尤其是娱乐性的屏幕前久坐行为。屏幕前久坐时间可能会影响儿童的认知、语言等发展，尤其小年龄儿童是认知、语言发育的关键时期，对其影响更大。故一般建议儿童越小，屏幕前久坐时间限制越多：对于1岁以内儿童建议避免屏幕时间；1～4岁儿童每天不超过1 h；5～17岁儿童每天不超过2 h[5，10]。

全球多个国家在疫情期间的调查也发现儿童不仅身体活动时间减少，同时也伴随有久坐时间的增加，其中大部分时间来源于屏幕前久坐，这包括电子游戏、视频、网络课程学习，但据统计的网络课程学习时间与总的屏幕时间相比较，网络课程学习可能并不是儿童久坐行为的最重要的因素[23]。另外儿童的屏幕时间与父母在家中的屏幕时间相关[30]。

亚洲国家，国内对965例15～17岁的青少年调查发现，有54.0%的参与者被认为是属于有较多的久坐行为的人群[17]。一项针对2 427例中国儿童和青少年(6～17岁)的调查报告称，在新冠肺炎大流行封锁之前(2020年1月)和之后(2020年3月)评估，娱乐性的屏幕时间大幅增加，每周总屏幕接触时间增加约30 h，长时间(每天≥2 h)总屏幕接触时间增加约23.6%[31]。Sama B K等[32]在印度全国隔离期间对400名父母进行在线调查，发现儿童在隔离期间电视、移动电话和笔记本电脑之类的电子设备的使用时间增加。

在西方国家，发现儿童在隔离时期久坐时间也明显增加，尤其是屏幕前久坐时间。Dunton G F等[23]发现在COVID-19初期，儿童每天有约90 min的与学校相关的久坐行为，8 h以上的与娱乐相关性的久坐行为。一方面说明儿童在隔离期间久坐时间明显过多，另一方面发现了学校网络课程学习相关的久坐时间，并没有想象的多。同时发现女孩和较大的孩子在这种久坐行为上所花费的时间比男孩和较小的孩子多，这表明在久坐行为有着性别和年龄的差异[33-34]。类似于身体活动的情况， Aguilar-Farias N等[16]同样发现对于居住区域活动空间更小的儿童，隔离对其屏幕接触时间增加的影响较大。

2.2 久坐的不利影响及建议

屏幕前久坐时间的增加，不仅对儿童的视力造成影响，还与肥胖、运动和认知发展以及社会心理健康之间存在着不利关联[35]。尤其是幼儿、学龄前儿童是处于语言、社会交往、认知等快速发育时期，因在隔离期间在家中屏幕接触时间较多，缺乏与家属的沟通交流以及学习语言、交往的机会，可能会导致其语言、社会交往发展迟滞甚至倒退[36]，故家长需限制儿童的屏幕接触时间。

为减少儿童的久坐时间，从个人层面，建议用更多的身体活动替代久坐时间[5]。从家庭层面，建议父母对儿童的屏幕接触时间进行限制，同时也需要限制自己的屏幕接触时间，增加与孩子的互动，且尽量一起参与孩子的屏幕接触时间，而不是让儿童单独自己看视频或玩电子游戏，尽量给予有身体活动的电子游戏[30]。从政策层面，即使网络课程学习相关的屏幕久坐时间在总体久坐时间的比例中不多，但学校层面提供的网络课程学习，也建议在课程中间增加提醒儿童进行身体活动的课余时间；政府则需要提供更多关于隔离期间如何进行健康的生活方式的指导与宣传。

3 隔离与睡眠

3.1 隔离导致睡眠模式改变及睡眠问题增加

睡眠是个体与外界环境互动及反应水平降低，表现为身体活动度降低、闭眼、卧位等特征，并可恢复清醒的一种生理和行为状态[37]。良好的睡眠需要充足的时间，适当的就寝时间，良好的质量、规律，避免睡眠障碍和睡眠紊乱[38]。这对于儿童认知、身体和心理发育必不可少[39]。但在外界的影响下，儿童可能会出现睡眠问题，在睡眠启动、睡眠过程、睡眠时间和睡眠质量等出现异常表现，如入睡困难、夜醒等情况。

大多数文献表明隔离导致儿童的睡眠模式较疫情前有所改变，表现为就寝时间、起床时间更晚，睡眠时间更长[15，18，28，40-44]，睡眠问题增加[43，45]。

在中国贵州的一项对1 619例4～6岁学龄前儿童进行的睡眠问卷调查发现，疫情期间儿童相较疫情前，睡眠模式发生了变化，特点是就寝时间和晨起时间更晚，夜间睡眠时间更长，午睡时间更短，24小时的睡眠时间相当[42]。另一项研究报告发现，大约40%的中国青少年有入睡困难、失眠或睡眠过多的情况[46]。

加拿大[28]、以色列[43]、土耳其[44]在疫情隔离期间调查发现儿童的睡眠时间延长。Pietrobelli A等[18]研究发现，与2019年初相比，意大利儿童在隔离期间每天的睡眠时间增加了0.65小时。有2项研究发现，有30.0%、42.7%报告疫情隔离期间儿童的睡眠质量发生了负面变化[43，45]。此外，在新冠肺炎大流行期间，儿童和青少年中有计划外睡眠的报告(即没有确定的就寝时间或起床时间)[15]，但不规律的就寝时间比晚睡对儿童的影响更大[47]。故家属需要尽可能帮助儿童保持规律的睡眠时间。

为什么隔离会导致儿童就寝时间、起床时间更晚，睡眠时间更长？这可能是疫情对人们的外出社会交往的限制，导致父母对儿童的入睡、起床时间、睡眠持续时间没有严格的控制,这对儿童在解除隔离适应新的作息规律带来了困难；而睡眠问题的增多，更多的是疫情所带来的心理因素的影响，Brooks WRSL等[48]通过对文献的回顾，发现隔离对人们的心理健康造成了诸多影响，包括情绪障碍、抑郁、压力、情绪低落、易怒、失眠、创伤后应激症状、愤怒和情绪衰竭等情况，这些应激事件所带来的负面心理问题与睡眠问题相互影响。

3.2 睡眠模式的改变、睡眠问题增加的不利影响及建议

儿童睡眠模式改变倾向于晚睡晚起，睡眠时间延长，大多数文献说明的是睡眠时间过短对儿童健康的影响，但关于过度睡眠的相关文献很少。一项[49]研究表明，女孩长时间睡眠超过9.5小时，患高血压的风险会增加。另外，这种睡眠模式的长期改变，可能对儿童在恢复正常学习生活时适应新的作息时间是一个挑战。睡眠问题的增加可能与体质量超标、肥胖、心血管疾病、心理健康、认知与学业成绩相关，对儿童的健康造成负面影响[50]。

为促进儿童的睡眠健康，从个人层面，建议多动少坐，避免睡前有屏幕接触时间。从家庭层面，建议在家中给孩子建立一个规律的睡眠作息时间，提供轻松愉悦的家庭氛围，减少造成儿童产生心理恐慌、焦虑、沮丧的负面情绪。从政策层面，学校的网络课程教育可给儿童提供适当的关于COVID-19的知识，减少儿童对未知的焦虑；政府可对家长提供更多有关睡眠知识的公益视频，以及提供健全的医疗体系，可通过线上对儿童的睡眠问题进行及时的干预，进行睡眠卫生指导，改善儿童的睡眠情况。

4 隔离对身体活动、久坐时间和睡眠的整体影响

身体活动、久坐、睡眠构成了儿童的一天，这三者紧密联系又相互影响。既往研究表明屏幕时间过多(常表现为屏幕前久坐)与儿童运动能力差和缺乏运动有关，尤其是长时间接触电子设备的儿童[51]。另外不运动、睡前屏幕接触时间是睡眠障碍的常见危险因素[52]。隔离对其三者是一个综合性的影响，其彼此间也有累积和协同作用。

例如此次疫情隔离期间，智利[16]、美国[23]、加拿大[26]、西班牙[26]等国家均对各自国内儿童全天活动进行调查，发现隔离导致儿童身体活动减少，久坐时间增加，睡眠时间延长。其中发现女孩子、年龄较大的孩子在身体活动、久坐时间等发生健康问题的风险更大[23]。而儿童居住区域活动的范围也与之相关，如Aguilar-Farias N等[16]发现对于在家里有玩耍空间并且生活在农村地区的学步儿童和学龄前儿童，大流行限制对他们的体育活动水平、屏幕接触时间和睡眠质量的影响较小；而居住在公寓中的儿童的变化较大。控制病毒传播时隔离是必要的，但我们需要警惕隔离所带来的短期生活方式改变对儿童根深蒂固的生活习惯的影响。因为儿童时期的健康行为模式很可能会持续到成年时期，从而导致多种不良健康状况(如体质量超标/肥胖，Ⅱ型糖尿病、代谢综合征等)的风险增加[53]。故在疫情常态化的未来，我们需要采取措施以增加儿童的身体活动，减少久坐行为，限制屏幕接触时间，保障良好的睡眠。

COVID-19疫情所导致的隔离对儿童全天生活方式带来重大影响，隔离期间儿童身体活动时间减少，久坐行为增多(尤其是屏幕前久坐时间)，睡眠模式改变及睡眠问题增加，这三者相互联系和影响，并且这些短期行为改变可能持续到后期甚至成年，对儿童的健康产生负面影响。因此，在疫情常态化的时期，或是未来需要隔离的类似情况，我们需要从家庭层面、公共卫生政策方面采取积极的措施，以维护儿童的健康。